地区代码：_____________
学科代码：_____________
编号：________________
中 小 学 教 师 专 业 技 术
资 格 评 审 申 报 表
姓 名： 李 德 宝
单位名称： 睢宁县王集中学 申报评审学科： 拟评审专业技术资格：中学高级教师
填表日期 20xx年 6 月 11日
江苏省专业技术人员职称工作领导小组办公室制
填 表 说 明
1．本表供中小学、幼儿园教师申报专业技术资格使用，申报高级专业技术资格一式四份，中级专业技术资格一式三份。审批盖章后，本人人事档案、职称档案、县（区）教育主管部门各存一份，其中，高级专业技术资格评审申报表市教育主管部门存一份。
2．“地区代码”是指各县（区）教育主管部门的代码；“学科代码”指申报评审学科的代码。
3．本表第1页至第9页的内容由本人填写，学校审核；第10页至第11页的有关内容由学校填写。
4．按表中各栏目要求认真填写。要求内容真实、详尽，全面地反映申报人员的水平、能力和实绩。某些栏目表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。
5．本表用钢笔、签字笔填写，字迹要端正、清楚。
一、基 本 情 况
- 1 -
二、学习、工作经历
- 2 -
三、任现职以来培训、进修、考察等继续教育情况
四、计算机及专业考试或考核情况
试或考核。
单位组织人事部门对第1页至第3页填写内容的审核意见：
审核人签字：_____________
年 月 日
- 3 -
五、任现职以来完成教学工作情况
- 4 -
六、任现职以来教学主要业绩成果
注：含素质教育、教学改革等方面成果、教学观摩课、示范课及优质课比赛、基本功竞赛等情况。
- 5 -
七、任现职以来承担班主任及其他教育管理工作情况
…… …… 余下全文