姓名：性别： □男□女出生日期：□□□□□□□□
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
手机号码：□□□□□□□□□□□
过去14天内居住地址：（如有几处，据实填写）
户籍地址：
居住证地址（如有）：
□ 出行到省内□ 出行到省外
目的地：省市县（市、区）乡镇（街道）
村（小区）（门牌号）
出行日期：年月日
交通工具： □ 火车 车次座位号□ 飞机 航班号
□ 自驾□ 其他：
（1）14天内是否被诊断为新冠肺炎确诊患者、疑似患者、阳性感染者：□是□否
（2）14天内是否为新冠肺炎病例和阳性感染者的密切接触者： □是□否
（3）14天内是否曾有发热、持续干咳、乏力症状：□是□否
（5）14天内是否到过山东以外地区： □是□否
（6）14天内是否与湖北等疫情高发地区人员有接触史：□是□否
（7）14天内是否与有发热或呼吸道症状的人员有接触史：□是□否
（8）抵达目的地后承诺立即向居住地或单位所在地社区（村）报告：□是□否
（9）疫情期间承诺做到除上下班外不外出、不参与聚餐聚会等聚集性活动： □是□否
以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任或相应后果。
申报人（签字）： 2023年 月日