1.1国外发达国家百日咳再现由来已久从时间轴上可以清楚地看到国外发达国家百日咳发病及其免疫史的演变。随着早期百日咳疫苗从无到有，接种率从低到高，百日咳发病率很快大幅下降，并持续保持较长时间处于低发状态。这种情形与大多数国家免疫规划疫苗引入之后，疫苗针对疾病的发病得到快速控制的结果是一致的，也是疫苗作为预防传染病最特异、最有效措施的成效和意义所在。令人关注的是，在医疗卫生条件和预防接种可及性好的发达国家，百白破疫苗覆盖率一直保持在很高水平，但百日咳报告发病率保持多年低水平之后却又重新上升，甚至出现暴发疫情 ［7］。如美国自20世纪50年代开始使用百白破疫苗，随后百日咳年发病人数持续下降至4 000例以下，但20世纪80年代后发病人数开始上升，2012年报告发病48 277例 ［8］。近年来，澳大利亚、加拿大、英国、法国、荷兰、芬兰、意大利等疫苗接种率高的国家也纷纷出现百日咳再现的报道 ［2-4］。Domenech de Cellès等 ［7］分析了63个国家的数据，发现32个国家的百日咳发病率在1980年至2012年均有增长。虽然各国采取了一些积极的应对措施，但截至目前，百日咳再现的问题在这些发达国家仍未得到有效解决 ［8-9］。
1.2国际上认为百日咳再现具有复杂的影响因素百日咳再现的原因十分复杂，从传染病流行的三个环节（传染源、传播途径和易感人群）和两大因素（自然和社会因素）的角度来看，百日咳再现的影响因素既与一些客观因素密不可分，也与一些主观因素的变化直接相关。2015年8月，世界卫生组织（WHO）在百日咳立场文件中指出 ［1］，百日咳再现的可能因素包括医务人员对百日咳的知晓度和关注度的提高、监测敏感度的提升、聚合酶链反应（PCR）等实验室检测技术的应用、部分地区疫苗接种率下降、疫苗保护效果不佳、疫苗接种后保护作用持续时间较短等。Domenech de Cellès等 ［7］指出，各个国家百日咳的监测意识、监测标准、监测体系和监测方法等存在巨大差异，这也可能是导致各国数据有明显差异的原因。另有学者认为，百日咳再现还与菌株的变异、疫苗犹豫导致的疫苗覆盖率低、无细胞百日咳疫苗黏膜免疫弱等因素相关 ［10］。Martinón-Torres等 ［11］从微生物、疫苗、监测、接种率、诊断和社会等6个方面分析了当前在百日咳防控中所面临的主要挑战（图1）。
有些学者提出百日咳传播模式的转变是百日咳再现的一个重要因素 ［12-16］。针对百日咳新的流行特征，Hewlett和Edwards ［12］提出疫苗使用前后百日咳不同传播模式的理论（图2）。该理论认为，在疫苗大规模接种前，多数病例为儿童，百日咳处于高流行时期，青少年和成人通过反复接触百日咳鲍特菌致使体内抗体维持在较高水平，且孕妇体内的高水平抗体还可通过胎传抗体间接保护出生不久的婴儿；这一时期的显著特征是百日咳鲍特菌主要由儿童向青少年和成人传播。在疫苗大规模接种时期，儿童因普遍接种疫苗而受到保护，百日咳发病率降低并一直处于低流行状态，导致儿童体内抗体随时间逐渐衰减，此后发生的百日咳病例，多为抗体已衰减至无保护作用的青少年、成人及尚未到疫苗基础免疫接种时间的婴儿；这一时期的显著特征是百日咳鲍特菌主要由青少年和成人传播给婴儿，并被许多研究报告所证实，如国外学者研究发现未接种百日咳疫苗的婴幼儿病例，其主要传染源为青少年和成人 ［13-14］；在加拿大、法国、德国和美国开展的研究显示，76%～83%的婴幼儿病例是由以父母为主的家庭成员传染所致，提示在家庭型发病模式中，成人是婴幼儿百日咳病例的主要传染源 ［15］；Kowalzik等 ［16］研究证实，在欧洲、拉丁美洲和部分亚洲国家，成人尤其是父母是婴幼儿百日咳的最主要传染源。
1.3中国已有百日咳再现的研究报告自百白破疫苗纳入儿童计划免疫之后，中国百日咳的发病也出现大幅下降，一度被认为得到有效控制。在国外报道百日咳再现之后，中国学者重新开始对百日咳予以关注。2002年，Wang等 ［17］报道2000年6月至2001年5月北京儿童医院因呼吸道感染住院的婴幼儿中，11%的患儿百日咳鲍特菌培养阳性，提示百日咳发病已不少见。2011年，张颖等 ［18］和黄海涛 ［19］通过监测证实，在接种率维持高水平的同时，天津市百日咳发病较以往明显增加，已具有百日咳再现特征。近年来，陕西省、广东省、山东省、重庆市等也发现百日咳局部暴发或流行 ［20-23］。部分临床研究也报告百日咳病例异常增多的现象 ［24］。上述研究结果显示，尽管全国范围尚未形成百日咳再现的情形，但部分区域百日咳病例异常增多甚至流行的事实，与国外发达国家百日咳再现并无原则性差异，这一观点已被业内多数专家所认可。因此，目前有必要深入研究中国百日咳发病的历史和形势，并结合国外百日咳再现的研究进展，分析中国百日咳再现的原因及其影响因素，探讨今后的防控策略。
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尽管中国近年百日咳报告发病呈逐年上升趋势，但实际发病仍可能被严重低估
2.1中国百日咳报告病例数呈上升态势，与国际疫情趋势基本一致在疫苗使用前，中国百日咳年报告发病率为100/10万～200/10万 ［25］。自20世纪60年代，中国开始接种百白破疫苗，并于1978年将百白破疫苗纳入儿童计划免疫，百日咳发病率大幅下降，2006年至2010年百日咳年均报告发病率已降至0.2/10万 ［26］。近年来，虽然中国3剂次百白破疫苗报告接种率保持在99%以上 ［27］，但百日咳报告发病率却呈现上升趋势 ［5,28-29］，2023年报告发病率达2.15/10万。而国外百日咳报告发病率较国内更高，汇总分析2001年至2023年WHO网站（https://apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary/）公布的百日咳疫情，并与中国的疫情数据进行对比发现，美国、日本和印度同期的发病率均显著高于中国（图3）。如2023年美国3剂次百白破疫苗报告接种率为94%，百日咳报告发病数为15 662 例，报告发病率为4.79/10万；澳大利亚3剂次百白破疫苗报告接种率为95%，百日咳报告发病数为12 021 例，报告发病率为47.7/10万。值得注意的是，对于百日咳病例诊断，中国除个别省份部分医疗机构开展实验室诊断以外，其他机构基本以临床诊断为主，而美国和日本等主要基于实验室诊断。
此外，从病例年龄分布来看，近些年国外大年龄组儿童、青少年和成人感染百日咳的报道日渐增多，而中国百日咳发病的主要人群为青少年、未接种或未全程接种百日咳疫苗的婴幼儿 ［30］。欧盟国家2018年百日咳报告显示，≥15岁人群报告病例数占总报告病例数的62%，