第五节心功能不全防治的病理生理基础
（一）积极防治原发病及消除诱因
治疗原发病是治疗心功能不全的根本，必须采取积极有效的措施防治心功能不全的原发病，如原发性高血压、冠心病、风湿病等。此外，消除诱因是一个不可忽视的治疗环节。例如控制感染、避免过度紧张和劳累、合理补液、纠正电解质和酸碱平衡紊乱等。
（二）改善心脏舒缩功能
对于收缩功能不全性心力衰竭且心腔扩大明显、心率过快的患者，可选择性应用洋地黄类药物（如地高辛），以增强心肌的收缩性。
目前，治疗舒张功能不全性心力衰竭的临床试验较少，许多患者使用与收缩性心力衰竭相似的药物，主要是用于治疗其伴随疾病，如心房颤动、高血压、糖尿病和冠心病等。然而，这些药物对心力衰竭的有效性和作用机制，长期应用的安全性等还需进一步验证。
（三）减轻心脏的前、后负荷
选用适合的血管扩张剂，如ACE拮抗剂、动脉血管扩张剂等降低外周阻力，不仅可降低心脏后负荷，减少心肌耗氧量，而且可因射血时间延长及射血速度加快，在每搏功不变的条件下使心输出量增加。
前负荷过高可引起或加重心功能不全，对有液体潴留的心功能不全患者，应适当限制钠盐的摄入。利尿剂通过抑制肾小管对钠或氯的重吸收而排出多余的液体，降低血容量，不仅可通过降低前负荷而减轻水肿及淤血症状，也可使患者的泵血功能改善。目前，利尿剂、血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂和β受体阻滞剂是心力衰竭的常规治疗，列为Ⅰ类推荐药物。对不能耐受ACE抑制剂的心力衰竭患者，可考虑选用静脉血管扩张剂（如硝酸甘油），减少回心血量，减轻心脏的前负荷。
（四）综合性治疗
内源性神经－体液系统的功能紊乱是引起心室重塑和心力衰竭的重要因素之一，因此，应用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin conversing enzyme inhibitor，ACEI）、AngⅡ受体阻滞剂等，可以阻断神经－体液系统的过度激活和心肌重塑。
此外，对于有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可考虑作瓣膜置换或修补术。对严重的心力衰竭患者可考虑采用人工心脏或心脏移植。
小结
在各种致病因素作用下，心脏的舒缩功能发生障碍，使心输出量绝对或相对减少，即泵血功能降低，以致不能满足组织代谢需求的病理生理过程或综合征称为心功能不全。
心功能不全时，在神经－体液机制的调控下，机体通过心脏本身的代偿和心外代偿来代偿心功能的降低。心脏本身的代偿形式包括心率加快、心脏紧张源性扩张、心肌收缩性增强和心室重塑。心外代偿包括增加血容量、血流重新分布、红细胞增多、组织利用氧的能力增加。
各种病因通过心肌收缩功能降低、心肌舒张功能障碍和心脏各部分舒缩活动不协调引起心功能不全的发生。心肌收缩功能降低可以由心肌收缩相关的蛋白改变、心肌能量代谢障碍和心肌兴奋－收缩耦联障碍分别或共同引起。导致心肌舒张功能障碍的机制可能与Ca2＋复位延缓、肌球－肌动蛋白复合体解离障碍、心室舒张势能减少和心室顺应性降低有关。各种类型心律失常是破坏心脏舒缩活动协调性最常见的原因。
心功能不全时，机体所出现的一系列功能、代谢变化，主要以心输出量不足、肺循环或体循环淤血为特征，表现为相应的症候群。由于心输出量减少，患者出现皮肤苍白、四肢无力、头晕、头痛、记忆力减退、尿量减少及水、钠潴留等症状。体循环淤血见于右心衰竭及全心衰竭，主要表现为体循环静脉系统的过度充盈、静脉压升高、内脏充血和水肿等。肺循环淤血主要见于左心衰竭患者。当肺淤血严重时，可出现肺水肿。患者表现为三种形式的呼吸困难：劳力性呼吸困难、端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难。
心功能不全主要通过防治原发病及消除诱因，改善心脏舒缩功能，减轻心脏的前、后负荷等来进行防治。
能力检测
1．简述心功能不全时心肌收缩性减弱的机制。
2．试比较向心性和离心性心肌肥大的原因及病理变化的区别。
3．简述心功能不全时Ca2＋内流受阻导致心肌兴奋－收缩耦联障碍的机制。
4．简述严重酸中毒引起心肌收缩力减弱的机制。
5．简述心功能不全时心室舒张功能障碍的机制。
6．简述心功能不全时心率加快的机制及意义。
7．左心衰竭患者为什么会出现端坐呼吸？
8．左心衰竭患者为什么会出现夜间阵发性呼吸困难？
9．试述心肌兴奋－收缩耦联障碍的发生机制。
参考答案
1．引起心肌收缩性减弱的基本机制是：①与心肌收缩有关的蛋白（如收缩蛋白、调节蛋白等）被破坏；②心肌能量代谢紊乱；③心肌兴奋－收缩耦联障碍。
2．向心性和离心性心肌肥大的原因及病理变化如下表所示。
3．心功能不全时Ca2＋内流受阻导致心肌兴奋－收缩耦联障碍的机制为：①严重肥大的心肌肌膜β受体密度相对减少；②心肌内去甲肾上腺素含量下降；③酸中毒降低β受体对去甲肾上腺素敏感性；④高钾血症时K＋与Ca2＋竞争内流（增加钙离子与兴奋收缩耦联的关系）。
4．严重酸中毒引起心肌收缩力减弱的机制为：①H＋取代Ca2＋竞争性地和肌钙蛋白结合；②H＋浓度增高使Ca2＋和钙储存蛋白的结合牢固，导致除极化时肌浆网Ca2＋的释放减少；③酸中毒可引起高钾血症，H＋、K＋与Ca2＋在心肌细胞膜上有竞争结合作用，使Ca2＋内流减少，导致胞质内Ca2＋浓度降低；④酸中毒时，H＋可降低β受体对去甲肾上腺素敏感性，使Ca2＋内流减少；⑤酸中毒使毛细血管括约肌松弛，而小静脉张力不变，导致微循环出现多灌少流，回心血量减少，心输出量下降；⑥酸中毒诱发产生心肌抑制因子；⑦酸中毒可造成心肌结构破坏。
5．心功能不全时心室舒张功能障碍的机制如下。①Ca2＋复位延缓；②肌球－肌动蛋白复合体解离障碍；③心室舒张势能减少；④心室顺应性降低。心室舒张功能障碍使回心血量减少，势必导致心输出量减少而引发心力衰竭。
6．心功能不全时心率加快的机制如下。①当心输出量减少引起动脉血压下降时，颈动脉窦和主动脉弓压力感受器的传入冲动减少，压力感受器反射活动减弱，心脏迷走神经紧张性减弱，心脏交感神经紧张性增强，心率增快。②心功能不全时，心室舒张末期容积增大，心房淤血，心房压力上升刺激容量感受器，引起交感神经兴奋，心率加快。③如果合并缺氧，可以刺激主动脉体和颈动脉体化学感受器，反射性兴奋引起心率加快。
心率加快在一定范围内可提高心输出量，对维持动脉压，保证对脑血管、冠状动脉的灌流有积极意义。但这种代偿也有一定的局限性，其原因是：①心率加快耗氧量增加，可进一步加重病情；②心率加快到一定程度（成人超过180次／min），由于舒张期缩短影响冠脉灌流，严重时可引起心肌缺血及心室充盈不足，心输出量下降。
7．患者安静时已出现呼吸困难，平卧时加重，故被迫采取端坐位或半卧位方可减轻呼吸困难程度，称为端坐呼吸。其机制如下。①端坐时部分血液因重力关系转移到躯体下半部，使肺淤血减轻。②端坐时膈肌位置相对下移，胸腔容积增大，肺活量增加；特别是心功能不全伴有腹腔积液和肝、脾大时，端坐体位使被挤压的胸腔得到舒缓，通气改善。③平卧时身体下半部的水肿液吸收入血增多，而端坐位则可减少水肿液的吸收，肺淤血减轻。
8．夜间阵发性呼吸困难是指左心衰竭患者夜间突然发作的呼吸困难，表现为患者夜间入睡后因突感气闷而惊醒，在坐起咳嗽和喘气后有所缓解。出现夜间阵发性呼吸困难的原因是：①平卧位时下半身静脉回流增多，而且下肢水肿液回流入血增多，加重肺淤血、水肿；②入睡后迷走神经兴奋性升高，使小支气管收缩、气道阻力增大；③熟睡时神经反射敏感性降低，只有当肺淤血比较严重时，动脉血氧分压降到一定水平后，才能刺激呼吸中枢，使患者感到呼吸困难而惊醒。
9．心肌兴奋－收缩耦联障碍的发生机制如下。Ca2＋在把兴奋的电信号转化为收缩的机械活动中发挥了极为重要的中介作用，任何影响Ca2＋转运、分布的因素都会影响心肌的兴奋－收缩耦联。
（1）肌浆网Ca2＋处理功能障碍。心肌缺血、缺氧及酸中毒等时，肌浆网对Ca2＋的摄取能力、储存量及释放量均下降，导致心肌舒张时，肌浆网不能迅速从胞浆中摄回Ca2＋；心肌收缩时，释放到胞浆中的Ca2＋减少。
（2）胞外Ca2＋内流障碍。严重肥大心肌细胞膜β受体密度相对减少及心肌内去甲肾上腺素含量下降，酸中毒可降低β受体对去甲肾上腺素的敏感性，高钾血症时K＋可阻止Ca2＋内流，均可导致胞外Ca2＋内流障碍。
上述两方面均不能使心肌细胞胞浆中的Ca2＋浓度在心肌收缩时迅速上升到启动收缩的阈值（10－5mol／L），心肌的兴奋－收缩耦联因此而受阻。
（3）肌钙蛋白与Ca2＋结合障碍。酸中毒及高钾血症时H＋、K＋竞争与肌钙蛋白结合，占据了肌钙蛋白上的Ca2＋结合部位，此时即使胞浆Ca2＋浓度已上升到“收缩阈值”，也无法与肌钙蛋白结合，心肌的兴奋－收缩耦联受阻。
（姚素艳）