一、铜绿假单胞菌呼吸道感染的危险因素
哪些患者容易出现铜绿假单胞菌（PA）呼吸道感染？主要是取决于2方面因素，
从宿主因素方面看，
1、宿主免疫功能低下：肿瘤放化疗后、中性粒细胞缺乏、糖皮质激素治疗及AIDS等；
2、呼吸科常见的结构性肺病患者，包括支扩、慢阻肺、囊性肺纤维化（CF）、弥漫性泛细支气管炎（DPB）等；
从医疗因素方面看，
3、皮肤黏膜屏障破坏：气管插管、机械通气、气管镜介入诊疗操作、严重烧伤、中心静脉置管或胃管留置；
4、医院环境及广谱抗菌药物使用：长期住院（特别是住ICU），或由于长期应用广谱抗菌药物致菌群紊乱，可能筛选出广泛耐药的PA，而在社区感染中，粘液型、药物敏感的PA更为多见。
二、为什么要预防PA呼吸道感染？
2023年《The Lancet Infectious Diseases》发表论文显示，2015年在欧美，在导致感染死亡的耐药菌排序前三位的分别是三代头孢菌素耐药的肠杆菌科细菌（3GCREC）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）以及耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）。最近几年，特别是2017年开始，肺炎克雷伯菌在呼吸道标本的分离率超过了鲍曼不动杆菌，并且感染所致死亡的上升幅度是最快的。
感染所致死亡前三名：3GCREC、MRSA、CRPA
2007-2015导致感染死亡率的耐药菌上升速度排序：CRKP、CREC、3GCREC、3GCRKP、CRPA，从下表可见无论是CRPA还是MDRPA导致死亡的上升速度排序均位列前十之内。
从我国CHINET历年监测的革兰阴性菌分离率变迁可见，PA呈下降趋势：
但在2023年CHINET 90955株呼吸道标本分离菌主要菌种分布中可见，PA紧随肺炎克雷白菌和鲍曼不动杆菌排列第三位。
CHINET历年铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药变迁：
2023年CHINET 21152株铜绿假单胞菌对抗菌药的耐药率：
CARSS 2014-2023细菌分离构成情况：
CARSS 2014-2023特殊与重要耐药细菌检出率分析：
CARSS 2014-2023各地CRPA检出率：
全国的监测数据显示，PA耐药菌的检出率呈现逐渐下降的趋势。但从呼吸道感染的情况看似乎没那么乐观，2013年，王辉教授团队对全国13所教学医院院内获得性肺炎常见病原菌分布进行了分析，发现铜绿位列第二。
在瞿介明教授带领下，上海的肺部感染学组团队在上海地区主要的三甲医院中进行了呼吸机相关性肺炎（VAP）病原学流调，17~18年的流调显示，上海地区VAP中排名前三位的病原微生物分别是鲍曼不动杆菌、肺炎克雷白杆菌和铜绿假单胞菌。
需要注意的是尽管CRPA在全国范围内分离率不是很高，但是在上海地区VAP中分离到的PA中接近60%对碳青霉烯耐药！而且，碳青霉烯敏感和碳青霉烯耐药的铜绿造成死亡的情况是有差异的，因VAP死亡组中CRPA占比明显高于存活组。
刘又宁教授在此前的全国流调中报道，VAP中CRPA的分离率是74.39%，上海的流调较晚，CRPA占59.52%，略有下降，但下降幅度远远要低于全国水平。
由此可见，VAP的病原菌中CRPA稳中有降；耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）比例居高不下；耐碳青霉烯肺炎克雷伯杆菌（CRKP）比例上升惊人。
介绍一个病例
病史摘要：叶某某，男，79岁，2023年9月行前列腺癌手术，后出现肺部感染及尿路感染。痰培养见肺炎克雷伯/热带念珠菌/金黄色葡萄球菌，外院多种广谱抗菌药物抗感染效果欠佳。11月25日出现呼吸困难，急诊气管插管，呼吸机辅助通气，胸腔穿刺引流出2000ml血性液体。11月26收入我院。
诊断：1.前列腺癌术后；2.左侧孤立肾；3.肺部感染；4.肺部占位；5.右下肢深静脉血栓形成
诊治经过：血常规 WBC 12.96×109/L，N 85.3%，肌酐 223umol/L;予替加环素+卡泊芬净 抗感染；2023-11-28 右侧胸腔血肿清除术，术中见胸腔多处粘连，大量陈旧性血痂及蛋白沉积，上纵隔巨大血肿。因脱机困难于2023-12-04 转入我科监护室。
2023-11-27胸部CT
12-04转入我科时WBC 16.38×109/L，N 82.6%，ESR 35，肌酐195mmol/L，痰培养：MDR鲍曼不动杆菌，气管镜见气道内大量黄脓痰；采用泰能+斯沃+替加环素抗感染；12-09 气管切开。
2023-12-11胸部CT
治疗有效，出现药物相关不良反应：12-14 尿培养 屎肠球菌；12-15 血小板 78，停用斯沃；12-19 血小板 21，停用替加环素。
体温反复波动：12-24 BALF NGS 鲍曼不动杆菌15806，铜绿假单胞13330，粪肠球菌119，大肠埃希菌55，产气克雷伯菌8；2023-01-13 PCT 3.5，粪便NGS CRKP，BALF培养：铜绿+鲍曼；换用头孢他啶阿维巴坦+科赛斯，后复查白细胞，体温下降。
2023-01-22胸部CT
1月初，BALF到的PA药敏报告显示对大部分抗菌药物敏感，到了1月18日，除了对复方新诺明敏感外，对其他抗菌药物均耐药……BALF查到的CRPA耐药谱越来越广：
这个病例中，我们轮换了各种各样的抗菌药物全身给药仍然反复感染……
首次联合多粘菌素B：BALF 洋葱伯克霍尔德菌，鲍曼，铜绿，CRP 115 ；02-29 调整为 特治星+多粘菌素B(首剂200mg， 维持100mg q12)。
静脉用药联合局部用药治疗有效：04-05 BALF 培养：鲍曼，铜绿，洋葱，光滑，大剂量舒普深＋替加 效果欠佳，每日38℃。加用多粘菌素B雾化 (75mg q12h) + 卡泊芬净 + 气管镜下右上叶支气管腔内 多粘菌素B 50mg 局部保留灌注(2次/周)；04-12 凝血PT延长，PLT下降，停用舒普深和替加环素。
雾化联合腔内灌注达到细菌学清除：最后我们采用多粘菌素B雾化，期间多次BALF培养只有洋葱伯克霍尔菌，铜绿、鲍曼都被清除了，提示接受机械通气的患者呼吸道容易出现铜绿感染，而且这种铜绿经常是泛耐药的，仅靠全身应用抗菌药物很难清除。
三、哪些措施可以预防PA呼吸道感染？
防控铜绿假单胞菌呼吸道感染很困难，就像所有的院感一样，单一的防控措施不足以阻断PA在诊疗过程中的传播，需要采取集束化（bundles）措施来阻断PA的传播，包括很多具体措施：
正确的手卫生；正确使用个人防护用品；限制患者的转运；器械设备专人专用；优先清洁和消毒患者病室；减少侵入性装置的使用等。
对于MDR-PA的防控：需严格管控抗菌药物使用、进行有针对性的主动筛查、开展干预措施实施依从性的监测，并及时定期反馈监测数据。
经历过新冠疫情后，医护人员对感染防控的意识大大加强了，但我们加强的意识