下午作为旁听者听从了应届生的病例讨论汇报特此分享
病人基本情况
患者，女性，64岁
身高(cm)：161cm
体重(kg)：54kg
体重指数：20.8
血压mmHg：99/60
入院时间：2023年06月05日
出院时间：2023年06月12日
病情概述
主诉：反复咳嗽，咳痰3年余，加重1周
现病史
患者3年前因“咳嗽、咳痰”于外院就诊，诊断为哮喘，未规律服用药物治疗，平素反复咳嗽，咳痰，以白色泡沫痰为主，伴轻度胸闷、气喘，无发热，无恶心、呕吐，无头晕、头痛等不适，服用中成药对症治疗（具体不详），因自觉可耐受未予重视，未行特殊诊治。
1周前无明显诱因咳嗽、咳痰较前加重，以黄色黏液痰为主，曾咳两次血丝痰，量少，伴咽痛、胸闷、气喘，无明显胸痛，无发热、畏寒，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适。
2天前至我院门诊就诊，查CRP 6.51mg/L，血常规、心肌损伤四联检、D-二聚体均未见明显异常；胸部CT示：对比前片（2023-8-17）双肺炎性灶，较前增多，局部胸膜粘连，双肺小结节，左上肺新发结节，门诊拟“肺部感染”收入我科。
既往病史
3年前因“室上速”于外院行“射频消融术”（具体不详）；既往有“支气管炎、肺气肿”病史；否认“高血压、糖尿病”病史；否认“肝炎、结核”病史；否认重大外伤史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详。
既往用药史
家族史
否认家族中有遗传病、传染病病史；否认家庭成员有吸烟史。
过敏史
无药物、食物及其它物品过敏史
入院诊断：
1.肺部感染；2.室上速射频消融术后；3.哮喘？
初始治疗方案
治疗过程
2023-6-5
患者因“反复咳嗽，咳痰3年余，加重1周”入院。诊断：1.肺部感染；2.室上速射频消融术后。入院后予以盐酸莫西沙星氯化钠注射液静滴抗感染治疗，予以吸入用异丙托溴铵溶液、吸入用丙酸倍氯米松混悬液、孟鲁司特钠片抗炎平喘治疗，予以桉柠蒎肠溶胶囊祛痰治疗。已予以完善相关检查，注意观察患者咳嗽气喘情况及用药后不良反应情况。
2023-6-6
1.患者情况：
患者仍有咳嗽、咳痰，咳嗽剧烈时有憋闷感，无明显胸痛，无发热、畏寒不适，一般情况可。
2.辅助检查：
红细胞沉降率测定：25mm/h；
超敏C反应蛋白：1.53mg/L；
血红蛋白：108.0g/L；
白细胞计数：4.63*10^9/L；
血小板计数：255*10^9/L；
感染四项未见异常；心电图：1、窦性心律2、T波改变。
3．治疗方案完善：
患者自诉3年前跑楼梯感气喘，于外院行射频消融术后活动耐量较前好转，故活动耐量不除外于心功能相关，拟完善肺功能进一步评估是否存在哮喘可能。
4.治疗方案调整：
继续当前抗感染治疗，针对患者气喘加重，有憋闷感，予单次注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40mg qd。
2023-6-7
1.患者情况：
患者仍有咳嗽、咳痰，自觉痰在咽喉部难以咳出，无明显胸痛、气促，无发热、畏寒，一般情况良好。
2.治疗方案完善：
注意动态复查感染指标及胸部CT，心律失常方面，请心内科会诊完善心脏超声、24小时动态心电图，根据患者检查，调整后续用药。
3.治疗方案调整：
患者仍有咳嗽、咳痰，自觉咳嗽严重时憋气，有咽喉部黏着感，肺部感染诊断明确，不除外鼻后滴流引起金黄色葡萄球菌感染下呼吸道的可能性，将抗感染方案调整为注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5g q8h 静脉点滴。余治疗同前。
2023-6-8
1.患者情况：
患者仍有咳嗽、咳痰，自觉气喘症状有所缓解，无明显胸痛、气促，无发热、畏寒，一般情况良好。
2.辅助检查：
总IgE+20项过敏原测定无异常、支气管通气功能检查无异常、肺弥散功能检查无异常、支气管激发试验阴性。
3.治疗方案完善：
留痰标本送痰培养。心内科会诊意见：考虑患者目前用药符合冠心病常规用药，无需调整。
4.治疗方案调整：针对患者现有症状，加用复方甲氧那明胶囊 93mg tid。
2023-6-12
1.患者情况：
患者咳嗽好转，偶有白痰，无明显胸痛、气促，无发热、畏寒，一般情况良好。
2.辅助检查：
心脏彩超：EF：69%，二尖瓣、三尖瓣少量反流；左室舒张功能减退、收缩功能正常；右心功能正常范围。
3.治疗方案完善：
出院带药
桉柠蒎肠溶胶囊0.3g tid口服
孟鲁司特钠片10mgqn口服
氯雷他定片10mgqd口服
阿莫西林克拉维酸钾片475mgq12h口服
讨论1：初始抗感染治疗是否合理？
回答：合理。
1、根据患者病情：患者因1周前无明显诱因咳嗽、咳痰较前加重，以黄色黏液痰为主，曾咳两次血丝痰，量少，伴咽痛、胸闷、气喘，无明显胸痛，无发热、畏寒，2天前来我院门诊就诊，查CRP 6.51g/L，胸部CT示：对比前片（2023-8-17）双肺炎性灶，较前增多，局部胸膜粘连，双肺小结节，左上肺新发结节，诊断肺部感染。
2、根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》提到：对于需要住院的有基础疾病的CAP患者，考虑常见病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸合胞病毒、厌氧菌等，推荐使用青霉素类/酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、头霉素类、氧头孢烯类、上述药物联合多西环素或米诺环素、单用呼吸喹诺酮类、大环内酯类。
盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4gQd静脉点滴。
莫西沙星属于第四代呼吸喹诺酮类，符合指南所推荐。
患者肝肾功能正常，盐酸莫西沙星氯化钠注射液 0.4g qd，剂量适宜。
讨论2：换用哌拉西林他唑巴坦是否合理？
回答：合理。换用的理由有如下：
1、根据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》哌拉西林属于需要住院的有基础疾病的CAP患者的推荐用药。
2、患者使用了莫西沙星（2023-6-5至2023-6-7）后，症状无明显好转，患者自觉仍有咳嗽、咳痰，自觉痰在咽喉部难以咳出，考虑所用抗生素未能有效覆盖到病原菌或细菌对所用抗生素不敏感。
3、莫西沙星用于CAP对肺炎链球菌（包括多药耐药株）、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、肺炎支原体或肺炎衣原体敏感。哌拉西林对产生 β-内酰胺酶的流感嗜血杆菌分离株、产生 β-内酰胺酶的金黄色葡萄球菌和对哌拉西林/他唑巴坦敏感的鲍曼不动杆菌、流感嗜血杆菌、克雷伯氏肺炎菌和铜绿假单胞菌、铜绿假单胞菌敏感。
患者自觉咳嗽严重时憋气，有咽喉部黏着感，肺部感染诊断明确，不除外鼻后滴流引起金黄色葡萄球菌感染下呼吸道的可能性，目前金黄色葡萄球菌产酶率较高，因此考虑选用哌拉西林/他唑巴坦。
讨论3：为什么刚开始没有使用复方甲氧那明而是在换用哌拉西林他唑巴坦后再使用？
原因：莫西沙星一般不主张与复方甲氧那明联用。
复方甲氧那明成分为甲氧那明、那可丁、氨茶碱、马来酸氯苯那敏，甲氧那明可抑制支气管痉挛，缓解哮喘发作时的咳嗽；那可丁为外周性止咳药，可抑制咳嗽；氨茶碱可抑制支气管痉挛及抑制支气管粘膜肿胀；马来酸氯苯那敏具有抗组胺作用。
1、氨茶碱有效浓度与中毒浓度十分相近，同用喹诺酮类药物会影响氨茶碱的代谢，导致氨茶碱蓄积容易中毒。喹诺酮类为CYP1A2抑制剂，氨茶碱经CYP1A2代谢。
2、患者有心律失常既往病史，氨茶碱本有引起心律失常不良反应，而喹诺酮类药物也会引起QT间期延长，同用可能会增加引起恶性心律失常的风险。
-完-
文｜罗哲丽