江阴市星宇化工有限公司“6·6”叉车一般事故调查报告
2023年6月6日13点28分许，位于江阴市云亭街道的江阴市星宇化工有限公司发生一起叉车一般事故，致1人死亡，直接经济损失约120万元。
事故发生后，无锡市市场监管局及江阴市相关部门立即派人赶赴事故现场，了解事故情况并进行现场勘查。按照《中华人民共和国特种设备安全法》及国务院《特种设备安全监察条例》的规定，由无锡市市场监管局牵头会同无锡市应急管理局、无锡市公安局、无锡市总工会依法组成了事故调查组，并邀请市纪委监委参加，迅速开展事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故责任，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：
一、事故发生单位概况
江阴市星宇化工有限公司，成立于2003年1月10日。法定代表人：徐军民。企业性质：有限责任公司。经营项目为：聚合级磷酸三钙的生产；树脂增白剂的生产及其副产品的销售（不含危险化学品）；燃料油、苯酚焦油、乙烯焦油的销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
事故设备情况
事故叉车为内燃平衡重式叉车，为台励福机器设备（青岛）有限公司制造。设备型号与规格：FD型3.5t；额定起重量：3500kg；整机编号：B202324H；制造日期：2023年3月4日。该叉车于2023年3月15日使用登记，设备代码：511010017202302024；特种设备使用登记证编号：车11苏B27704（19），车辆牌号为厂内苏B·D0920。江苏省特种设备安全监督检验研究院江阴分院于2023年3月12日对此叉车进行了首次检验并出具了检验报告，检验结论为合格，检验报告编号为JY-CD-2023-00822，下次定期检验日期为2023年3月。
三、事故经过及救援情况
2023年6月5日，江阴市星宇化工有限公司与私营制作人陈云签订协议，双方约定：陈云为该公司制作64m3的高效回用池，材质为304不锈钢。
2023年6月6日13时20分许，货车司机王飞驾驶卡车载运8张不锈钢钢板（6张规格为8000mm×1500mm×4mm、2张规格为4000mm×1500mm×4mm，总重约2.6吨）到达江阴市星宇化工有限公司。王飞进厂区后将卡车停在了磷酸罐区南面的厂区道路，车头朝西，车厢上6张大钢板上面堆放着2张小钢板，8张钢板靠车尾平齐堆放。随后，江阴市星宇化工有限公司叉车司机周新农驾驶叉车准备卸下不锈钢钢板。陈云用吊装工具（“铁质扁担”：尺寸3570mm×1160mm，“工”字形，4个角各有1个钢丝绳连接的卡扣）的4个卡扣卡住不锈钢钢板的4个位置，并指挥周新农利用叉车货叉提升吊具及不锈钢钢板。试吊时发现东西向不平衡，东侧重西侧轻。陈云将吊装工具往东调整，然后指挥叉车司机周新农再次提升叉车货叉，货叉提升至离地高度3.8米左右时（不锈钢钢板西侧已经与卡车车厢完全脱离，东侧底边与卡车车厢底部仍有接触），陈云指挥卡车往西行驶，卡车行驶约50厘米时，钢板整体晃动幅度增大，吊具西北角的卡扣首先脱落，随即钢板往东整体滑坠导致叉车往东倾翻。叉车司机周新农跳车时，被叉车护顶架压住。
13时28分许，在现场旁观的江阴市星宇化工有限公司机修工彭洪兴立即拨打了120急救电话。陈云、卡车司机王飞和机修工彭洪兴立即实施救援，用千斤顶顶起叉车救出叉车司机周新农。13时36分许，120救护车到达江阴市星宇化工有限公司将叉车司机周新农送往江阴市人民医院（敔山湾院区）抢救，周新农因伤势过重，抢救无效死亡。
事故发生后，江阴市星宇化工有限公司将事故情况报告了当地有关部门。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本起事故造成1人死亡，直接经济损失约130万元。
死者概况：周新农，男，1964年10月27日出生。
五、事故原因和事故性质
（一）直接原因
江阴市星宇化工有限公司叉车司机周新农进行叉车吊装作业时，未系安全带，吊装的钢板失稳导致叉车侧翻，周新农跳车时被叉车护顶架压住，经抢救无效死亡。钢板失稳导致叉车侧翻，周新农跳车时被护顶架压住是本起事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、江阴市星宇化工有限公司将回用池制作工程发包给不具备安全生产条件的个人，叉车安全操作规程不健全，操作规程中未包含系安全带等要求，对生产现场的安全监督不到位,对国家有关法律法规、技术规范及公司制定的安全生产管理制度未能有效监督执行，对特种设备作业人员安全教育不到位。
2、私营制作人陈云在钢板重心没有调整平衡且钢板东侧底边与卡车车厢底部仍有接触的情况下，盲目指挥卡车向西行驶，造成钢板整体晃动加剧、吊具卡扣脱落、钢板整体往东滑坠导致叉车向东倾翻。
3、江阴市星宇化工有限公司生产副总经理张龙对国家有关法律法规、技术规范及公司制定的安全生产管理制度和叉车安全操作规程未能有效监督执行。
4、江阴市星宇化工有限公司法人代表兼总经理徐军民未能履行督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患的职责。
（三）事故性质
经调查认定，江阴市星宇化工有限公司“6·6”叉车一般事故是一起企业安全管理不到位、现场人员危险作业造成的特种设备责任事故。
六、责任认定及处理建议
（一）行政处罚建议
1.江阴市星宇化工有限公司安全生产责任制落实不到位，将回用池制作工程发包给不具备安全生产条件的个人；公司叉车安全操作规程不健全，操作规程中未包含系安全带等要求，生产现场的安全监督不到位；同时，公司对特种设备作业人员安全教育不到位。建议特种设备安全监督管理部门依法给予其相应的行政处罚。
2.陈云，男，私营制作人，盲目指挥吊装危险作业，未落实作业现场安全措施。建议特种设备安全监督管理部门依法给予其相应的行政处罚。
3.徐军民，男，江阴市星宇化工有限公司法人代表，作为公司主要负责人，履行法定安全生产职责不到位，对公司安全生产工作督促检查不到位。建议特种设备安全监督管理部门依法给予其相应的行政处罚。
（二）其他处理建议
1.周新农，男，江阴市星宇化工有限公司叉车司机，安全意识淡薄，进行叉车作业时未系安全带，偏载作业。鉴于其已在本起事故中死亡，故对其责任不予追究。
2.张龙，男，江阴市星宇化工有限公司生产副总经理，对国家有关法律法规、技术规范及公司制定的安全生产管理制度和叉车安全操作规程未能有效监督执行。建议江阴市星宇化工有限公司按照公司规定予以处理。
七、事故防范和整改措施
1.江阴市星宇化工有限公司应深刻吸取事故教训，根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》的要求建立健全公司的各项安全生产管理制度和安全操作规程，不得将工程发包给不具备安全生产条件的个人，加强对承包单位的安全管理，加强安全管理制度执行的监督检查，加强生产现场的安全巡查和隐患排查治理，对于发现的隐患，要及时整改闭环。同时江阴市星宇化工有限公司应加强对员工的安全教育，特别是特种设备作业人员的安全教育，提高各类人员的安全生产意识。公司各级管理人员应切实履行岗位职责，加强安全管理。
2.江阴市星宇化工有限公司法定代表人兼总经理徐军民应切实履行主要负责人的安全管理职责，督促检查好本单位的安全生产工作。
3.江阴市相关监管部门应在全市范围内对本起事故进行通报，对相关单位开展事故警示教育，特别是本起事故中暴露出的未佩带安全带即进行叉车作业的严重安全隐患，应引起相关单位高度重视，吸取事故教训，防止同类型事故的再次发生。
江阴市星宇化工有限公司“6·6”叉车一般事故调查组
2023年7月15日
来源：无锡市市场监督管理局