图2.某三甲医院病历质量 综合分析
评测结果显示，该医院4022份病历中，符合甲级病历标准的有3962份，甲级病历占比98.5%。其中，评分为100分的甲级病历占比87.8%，没有丙级病历。根据“三级医院管理评审”中对病案管理的要求（甲级病历率≥90%），该医院取得了较好的甲级病历管理效果。
但病历甲级率高，不表示病历没有缺陷！
在医院质控专员和临床医生参与下，此次评测还从病历填写的完整性、一致性、合规性、时效性等不同维度，对这批出院病历进行全面质检，并将重点放在质量内涵项目上。
专家评审发现，4022份病历共发现11,694个病历缺陷问题。其中，624份病历书写完全正确（病历问题数=0），3398份病历存在至少一个质量缺陷问题，终末病历的正确率15.5%。首页数据填写质量较差，错误率达96%，有5895份病案首页存在一个及以上填写错误。
图3.某三甲医院病历问题汇总分析
在 11,694个病历错误中，病历记录不完整（42%）、病历拖拽与粘贴复制（18%）、首页诊断填写遗漏（15%）、病历记录前后矛盾（9%）等问题较为突出，详见图表3。
可以得出，病历甲级率高并不代表病历没有质量问题，病历抽检或评价存在一定局限。只有通过对病历数据进行全量、全面质检，站在临床规范诊疗的角度，从改善诊疗过程质量角度进行病历内涵逻辑校验，才能真正改善终末病历质量问题。
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用户采纳率持续上升，
AI质控驱动医院精细化质量管理
医院上线基于AI的惠每病案首页/病历质控系统，有什么样的应用效果？通过AI系统与电子病历等业务系统接口触发，医院可高效、实时地进行全量病历管控，提高管理效率。更重要的是，通过评测上线后（今年11月）的应用数据发现，AI事中提醒能够把病历质量改进 真正落到实处。
共计评测了11月的6147份出院病历。从系统使用率来看，临床采纳AI系统推荐结果的比率在逐步提升，不到半年时间采纳率提升了26.2%，这意味着系统应用匹配临床需求，能够在用户工作流程中起到较好的辅助作用。
图4.临床采纳AI质控推荐结果的比率趋势图
从病历质量评分结果来看，采用AI质控后，该院病历质量呈现持续改善趋势，终末病历在系统上线不到半年时间里，得分提高了千分之2.3个点；甲级病历率（卡方=76.154，p=0.000，有统计学意义）、甲级病历的满分率（卡方=175.919，p=0.000有统计学意义）也得到进一步提高。
此外，在临床应用过程中，利用AI对病历数据的后结构化处理和医学逻辑判断能力，系统还能够深挖病历质量，发现