安阳市人民政府办公室关于印发安阳市基本医疗保险疾病诊断相关分组（DRG）付费工作方案的通知安政办〔2023〕35号
各县（市、区）人民政府，市人民政府各部门及有关单位：
《安阳市基本医疗保险疾病诊断相关分组（DRG）付费工作方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。
2023年12月10日
安阳市基本医疗保险疾病诊断相关分组（DRG）
付费工作方案
为深化基本医疗保险（以下简称“医保”）付费方式改革，完善我市医保基金总额预算下医保复合付费方式，推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作，根据《河南省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（豫政办〔2017〕142号）以及DRG付费国家试点工作要求，结合我市实际情况，制定本工作方案。
一、总体要求
（一）指导思想。
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，把人民健康放在优先发展的战略地位，以提高医保基金使用绩效为核心，不断提升医保科学化、精细化、信息化、规范化管理服务水平，逐步建立健全符合我市实际情况的DRG付费体系，推进医疗费用和医疗质量“双控制”，解决医保支付不平衡不充分的问题，增进人民群众健康福祉。
（二）工作目标。
全面贯彻落实DRG付费国家试点工作要求，在国家统一指导下，用3年左右的时间在全市符合条件的定点医疗机构开展DRG付费改革。结合我市实际，制定一组DRG分组和付费的技术标准，完善一系列医保政策和经办管理规范，建立一套与DRG付费相适应的医疗机构管理制度，培养一支过硬的经办队伍和专家支持队伍，打造一批DRG付费样板医疗机构，形成DRG付费安阳模式。
（三）基本原则。
1.保障基本，提高基金使用效率。坚持医保基金收支预算管理，完善医保付费总额控制，实行医保基金市级统筹，在统一预算、统筹管理的基础上，全市实施医保DRG付费。着力保障参保人员基本医疗需求，建立激励约束机制，促进医疗卫生资源合理利用。
2.统筹协调，形成改革工作合力。坚持医疗、医保、医药“三医”联动，统筹协调相关部门、定点医疗机构和社会力量共同参与，共同推进我市DRG付费国家试点工作。
3.公开公正，建立动态维护机制。坚持标准公开、路径公开，结合我市实际，建立DRG分组、权重和费率的动态调整维护机制。
4.夯实基础，积极稳妥 推进工作。按照国家顶层设计，通过先期模拟运行，做好有关基础数据的规范化管理，提升医保精细化管理水平，促进定点医疗机构提升绩效、规范行为，积极稳妥推进DRG实际付费。
二、工作任务
(一)采集报送医保信息。按照国家制定的医保信息采集标准，采集我市二、三级定点医疗机构前三年住院病案首页和参保人员住院医疗费用等基础数据，按时报送。在模拟运行阶段，做好当期相关基础数据采集工作。
(二)明确改革实施范围。综合考虑病案首页质量、临床路径管理、信息系统建设、医疗机构管理等因素，进行全面评估，分批将我市二级以上定点医疗机构纳入DRG付费范围。
(三)组织开展相关培训。根据工作需要组织开展我市相关培训，重点培训相关基础技术标准规范、提高病案质量、完善信息系统，以及完善DRG分组、权重、费率和付费管理的技术路径。培训对象包括医保、卫生健康等相关部门人员，定点医疗机构病案、医保、信息以及我市参与付费改革工作的专家等。
(四)规范医保基础编码。按照国家医保局制定的疾病诊断、手术操作、医疗服务、药品和耗材等编码，以及病例信息采集标准，完善医保业务系统；定点医疗机构规范住院病案信息、医保收费信息，完善信息支持系统，做好与医保业务系统及DRG付费系统对接。
(五)提高病案首页质量。按照病案首页填写规范，加强与定点医疗机构的沟通协调，通过软件系统技术筛查和现场审查相结合的方式，查找住院病案首页填写中存在的问题，持续提高病案首页填报质量。
(六)确定我市DRG分组。按照国家统一制定的DRG分组技术规范要求，在核心DRG分组(A-DRG)基础上，根据我市实际，完成DRG细分组及校正，不断完善DRG分组并建立动态维护机制。
(七)确定付费总额、费率。根据历史住院病人医疗费用和医疗成本情况，结合我市医保基金支付能力和医疗费用合理增长幅度，确定我市DRG付费总额和各DRG病组的权重、费率。
（八)制定相关配套政策。根据我市实际情况，制定DRG付费实施细则、基金监管、价格收费等配套政策，完善经办管理流程、定点管理协议和医保支付的激励约束机制，不断健全我市DRG付费体系。逐步扩大付费覆盖范围。对付费异常高值和异常低值的病组或住院天数超长或超短病例，建立单独审核付费机制；确定特殊治疗、特殊用药、高值医用耗材清单，可进行单独审核付费。
(九)加强定点医疗机构管理。以DRG分组技术为支撑，对定点医疗机构的医疗费用水平和医疗服务质量进行评价，加强不同医疗机构同一病组间的横向比较，利用评价结果有针对性地加强对定点医疗机构的管理。推动定点医疗机构加快建立以成本控制和质量控制为中心的现代医疗机构管理制度，强化医疗行为、病案编码、服务质量等方面的监管，健全内部激励约束机制，提高医务人员积极性，保障DRG付费平稳运行。
(十)妥善推进实际付费。在模拟运行期间，不断完善DRG付费体系，向国家医保局报备后启动DRG实际付费。对符合条件的所有病例实行DRG付费，医保病人按照项目和支付比例支付自费、自付部分，医保基金按照DRG组支付标准支付剩余部分。
三、工作安排
按照“分步实施、稳步推进、全面覆盖”原则，拟定2023年12月底前在市区二级以上定点医疗机构开展基本医疗保险DRG付费模拟运行，2023年7月底前在市区定点医疗机构启动DRG实际付费；2023年12月底前在县域二级定点医疗机构模拟运行DRG付费，2023年7月底前在县域二级定点医疗机构启动DRG实际付费。逐步实现全市符合条件的定点医疗机构DRG付费改革全覆盖。
（一）前期准备阶段（2023年5月—2023年12月）。按照国家“顶层设计”阶段工作安排，采集上报医保信息、组织开展相关培训、规范医保基础编码、确定DRG分组、制定相关配套政策、做好信息系统建设等工作任务。
（二）模拟运行阶段（市区2023年12月—2023年7月，县域2023年12月—2023年7月）。模拟运行期间，及时采集相关数据，通过大数据分析和专家论证，不断修正和完善DRG分组规范和标准，组织开展模拟运行督导和评估，进一步完善政策文件、技术接口、数据质量等。具备条件时，向国家备案后启动实际付费。
（三）实际付费阶段（市区2023年7月底前，县域2023年7月底前）。按DRG付费标准对医疗机构进行结算、清算。在实际付费阶段，定期组织开展考核监管和评估等工作，不断完善DRG付费体系。
四、组织机构
成立以市长为组长，分管副市长为副组长，市政府分管副秘书长，市医疗保障局、市卫生健康委、市财政局、市人力资源社会保障局、市政务服务和大数据局、市审计局等部门负责同志为成员的安阳市医保支付方式改革领导小组，领导我市DRG付费改革工作，研究解决工作中的问题。领导小组下设办公室，办公室设在市医疗保障局，负责组织落实国家关于DRG付费试点工作的安排部署，监督考核DRG付费改革工作各项重点任务的完成情况，统筹推进DRG付费改革工作。成立由医保、医疗、信息、统计分析、财务核算等专家组成的DRG付费改革专家组，负责对DRG付费总额、分组、病组权重、费率等进行广泛论证、评估，确保DRG付费的科学性和合理性。
五、有关要求
（一）提高政治站位。实施医保基金DRG付费，是健康中国、健康安阳的重要内容，是缓解“住院难”“住院贵”的重要方法，各县（市、区）、市政府有关部门和单位及相关医疗机构要认真贯彻落实国家、省关于DRG付费试点工作的安排部署，进一步增强工作责任感、紧迫感、使命感，精心组织实施，层层压实责任，平稳有序推动医保支付方式改革向纵深发展，让改革成果