静脉充盈不佳穿刺难
如何应对？
人体静脉是顺应性良好的薄壁容量血管，但在充盈不佳时会出现塌陷，造成困难穿刺（如下图 A - C）。
同时，在充盈不佳时，静脉管腔大小随呼吸变异较大，部分情况可出现吸气时颈内静脉完全塌陷，从而极大的影响穿刺和导丝置入。
静脉充盈不佳时，穿刺技巧有哪些呢？
超声引导下可以考虑下段颈内静脉，因为管径比中上段要粗，但要注意避免穿刺静脉时损伤动脉或胸膜顶的可能； 调整角度，尽量平行于血管，缓慢进针，缓慢推针，进退时要保持负压； 抽到回血但不是很流畅，可以微调针尖，也可以保持负压回抽状态观察一两个呼吸周期；当发现吸气状态无法抽到回血但呼气状态可以抽到回血，此时穿刺针可能已在管腔。 置入导丝遇到阻力时不可强行推进导丝，必要时需进行超声引导下调整。颈内静脉穿刺出现血管并发症
如何处理？
颈内静脉穿刺最常见的血管并发症是局部血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘等。
出现血管并发症，怎么处理呢？
早期穿刺时发现误穿血管，或者穿刺不成功更换部位后，应立即对原穿刺部位确切压迫止血。
首先，压迫时间要充分。
如细针穿到动脉，凝血功能好的患者，压迫 1～2 分钟，凝血功能差者压迫 3～5 分钟；如大针穿到动脉，至少 3～5 分钟，遇凝血功能差的患者，压迫时间甚至更长。
如穿到动脉，没有判断清楚直接扩皮，甚至 CVC 导管留置，这种情况下，拔掉 CVC 导管后压迫 15～30 分钟，有些情况甚至在 30 分钟以上。压完后使用压迫器继续压迫。
其次，压迫要确切。
如穿刺后发现血肿形成，需要用 B 超探查，是否存在瘘口，若有瘘口，要在 B 超探头定位下压迫并封闭瘘口后，再加压包扎或压迫器压迫。
最后，如果遇到棘手的问题，需要及时请相关科室会诊共同处。
如口径较大的血透管等留置到动脉里，或已经形成动静脉瘘，这时需要请血管外科会诊，是否要外科手术治疗。
颈内静脉穿刺血管并发症的处理，同样适用于股静脉穿刺。不同入路的深静脉穿刺在临床操作中也一样会存在很多难点，会引发严重的并发症。
为什么很多人做不好穿刺呢？主要是因为：
病人配合差 判断错位置 动、静脉区分困难 误穿到动脉 不会选导管现在这些问题都解决了。
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孙雅逊：
副主任医师，北京大学医学博士，美国共济会医学研究实验室（MMRL）博士后。
浙江大学硕士研究生导师，浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科。
擅长高血压及冠心病的诊断及治疗，多种快速性及缓慢性心率失常的诊断及治疗等，10000+ 例股静脉盲穿，2000+ 例锁骨下静脉和腋静脉穿刺经验。
苏伟：
主治医师，医学硕士，浙江大学医学院附属邵逸夫医院。
从事危重病医学临床工作近 15 年，具有深厚扎实的医学理论素养和丰富的临床工作经验。
4 大入路盲穿技巧，全面掌握无超声辅助情况下，掌握股静脉，锁骨下静脉、颈内静脉、腋下静脉盲穿技巧。
6 大维度，全方位剖析穿刺操作解剖定位＋常规技巧＋困难穿刺＋并发症处理＋不同手法解析＋远离陷阱。
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题图来源：课程「百穿百中：深静脉穿刺三十六计」查看