英语名词缩写：
ALT：alanine aminotransferase,丙氨酸氨基转移酶
AUC：area under receiver operating characteristics curve,受试者工作特征曲线下面积
BMI：body mass index,体质量指数
CHB：chronic hepatitis B，慢性乙型病毒性肝炎
CHC：chronic hepatitis C，慢性丙型病毒性肝炎
HCC：hepatocellular carcinoma,肝细胞癌
HREV：high risk esophageal varies，高风险食管静脉曲张
LSM：liver stiffness measurement，肝脏硬度值
NLR：negative likelihood ratio,阴性似然比
PLR：positive likelihood ratio,阳性似然比
TE：transient elastography,瞬时弹性成像技术
ULN：upper limit of normal,正常值上限
肝纤维化是各种慢性肝脏损害所导致的肝脏纤维结缔组织过度沉积，也是发展为肝硬化的共同途径。正确评估并及时发现进展期肝纤维化、早期肝硬化是优化慢性肝病管理的关键步骤。然而，多数慢性肝病所致肝纤维化乃至早期肝硬化无特异性症状、体征及常规血液生物化学指标异常，如果不进行肝脏组织病理学检查则不易被及时发现[1]。作为一种重要的肝纤维化无创诊断技术，瞬时弹性成像技术(transient elastography，TE)可以通过检测肝脏硬度值(liver stiffness measurement，LSM)来判断肝纤维化状态，已先后在欧洲、亚太地区及美国被批准应用于临床[2,3]。在2013年版《瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家意见》[4]的基础上，中国肝炎防治基金会于2018年再次组织专家讨论、修订，力求反映本领域里的最新进展，从而为临床应用提供客观、实用的指导意见。
本共识中的证据等级分为Ａ、Ｂ、Ｃ三个级别，推荐等级分为１、２两个级别（表1）。
点击查看表格 表1推荐意见的证据级别和推荐等级（根据GRADE分级系统[5,6]修订）
表1推荐意见的证据级别和推荐等级（根据GRADE分级系统[5,6]修订）
级别 详细说明 证据级别 A高质量 进一步研究不大可能改变对该检查评估有效性的信心 B中等质量 进一步研究有可能对该检查评估有效性的信心产生重要影响 C低质量 进一步研究很有可能影响该检查评估有效性信心，且该检查评估有效性很可能改变 推荐等级 1强推荐 充分考虑到了证据的质量、患者可能的预后情况及相应检查成本而最终得出的推荐意见 2弱推荐 证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的检查评估意见可能会有较差的成本效益比等，更倾向于较低等级的推荐 一、肝纤维化无创诊断应用的方法学原则在临床实践中，失代偿期肝硬化因其具有腹水、食管胃静脉曲张（出血）及肝性脑病等相关并发症而较易做出临床诊断，故无创诊断主要集中代偿期肝硬化和具有桥接样纤维化的进展期肝纤维化（≥Metavir F3）。临床上常将患者划分为进展期肝纤维化/肝硬化高风险、中间灰色区域及进展期肝纤维化/肝硬化低风险[7,8]，肝纤维化无创评估目的在于确定和排除进展期肝纤维化及肝硬化（Metavir F4）。随着抗病毒药物等病因治疗的发展，有必要对识别出存在明显纤维间隔的显著肝纤维化（≥Metavir F2）肝病患者并进行病因干预，以期逆转肝纤维化。
在诊断中，低风险界值需保证排除诊断的高度敏感性及低阴性似然比（negative likelihood ratio，NLR），以避免漏诊导致严重临床后果；高风险界值则需保证诊断的高度特异度及高阳性似然比（positive likelihood ratio，PLR），以免误诊而造成过度医疗；对于检测值处于高风险界值与低风险界值之间灰色区域的患者，应根据临床情况决定是否采用肝穿刺活组织学检查确定肝纤维化状态[8,9]。在统计学上，PLR > 10.0的诊断界值具有足够的阳性证据强度诊断疾病，而NLR < 0.1的诊断界值则具有足够阴性证据强度排除疾病诊断[10]；高、低界值的确定应当满足上述要求。基于上述原则，本共识选择NLR为0.1左右的界值用于确定低风险而排除诊断，PLR为10.0左右的界值用于确定高风险而考虑诊断；对于某些疾病，由于研究数据的缺失或研究样本量不足，目前尚无法提出明确诊断指导意见。
目前国内已有多种TE技术设备应用于临床，其中以FibroScan及FibroTouch应用较多。弹性成像技术不同模态、系统及设备检测的LSM结果存在差异，因而肝纤维化分期诊断界值可能因模态、系统及设备差异而不同[11]。在FibroTouch与FibroScan头对头比较中，与FibroScan 5.3 (4.3～8.6) kPa相比，FibroTouch同一检测点及影像定位检测点检测的LSM分别为5.7（4.5～8.0）kPa（P = 0.321）、6.1 （4.7～8.9）kPa（P = 0.141），相关系数≥0.8[12]；1 621例受检者资料显示两者LSM存在线性回归关系：FibroTouch = 4.435 + 0.477 FibroScan，相关系数0.645[13]。以下分别叙述针对这两种检测设备的共识意见。
二、瞬时弹性成像技术无创诊断肝纤维化的共识意见 （一）瞬时弹性成像技术FibroScan○R® 1．操作要求及影响因素：TE操作主要受患者肥胖、肋间隙狭窄及明显腹水等因素限制。检测失败主要与操作者操作经验< 500次、受检者体质量指数（body mass index, BMI） > 30 kg/m2、年龄> 52岁和2型糖尿病等有关，受检者腰围（女性> 80 cm、男性> 94 cm）是最重要因素[14]；在中国受检者中，BMI≥28.0 kg/m2、中心型肥胖（女性腹围> 80 cm、男性腹围> 90 cm）、年龄> 50岁、女性是操作失败或不可靠检测的独立影响因素[15,16]。在BMI≥28.0 kg/m2受检者中，XL型探头操作成功率及可靠性均优于M型探头，XL型探头检测值较低，与M型探头检测值差异平均为2.3 kPa（中位数1.4 kPa），显著肝纤维化界值降低1～2 kPa，肝硬化界值降低4.0 kPa左右[17,18,19,20,21,22]。
胸围< 75 cm的肋间隙狭窄者及< 14岁未成年人可应用S型探头，5岁以下儿童检测失败率明显升高；较大探头检测中位数较低：S2较S1降低0.76（0.31～1.21）kPa、M较S2降低1.2（0.51～1.88）kPa[23,24]，但我国4～6岁学龄前儿童M型探头有效检测率达到96.5%[25]。LSM检测可靠性尚与检测值四分位间距与中位数比有关：≤0.10非常可靠，< 0.10～0.30或> 0.30且LSM中位数< 7.1 kPa可靠[26]。
可能导致LSM升高的因素包括：表现为丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）或胆红素水平升高的肝脏炎症活动度[27,28,29]、高BMI[30]、肝外胆汁淤积可能[31,32]、肝静脉淤血[33,34]、酒精摄入过量（戒酒后1周45.3%受试者明显下降）[35,36,37]和进食（肝硬化患者更明显，餐后2～3 h恢复至基线）[38,39]。鉴于存在上述升高LSM非肝病因素而可能存在假阳性，Baveno IV共识建议非同日2次TE检测确认有效检测[40]。重度脂肪变性可能提高非进展期肝纤维化M型探头检测值，但不影响XL型探头诊断阳性率[17,41]。TE通过检测肝硬度而测定肝脏纤维化含量，并不能反映因肝纤维化进展而导致的肝组织结构变化；不同病因的肝脏炎症水平及肝纤维化结构存在差别，相应诊断界值可能存在差异。
共识1：操作者应接受规范培训并严格遵守操作规程，操作经验最好在500次以上；操作人员不宜频繁更换（B1）。
共识2：操作时一般选择M型探头检测，超声显示重度脂肪肝及M型探头无法取得可靠检测的超体重、中心型肥胖者选择XL型探头，M型探头无法取得有效检测的14岁以下或胸围< 75 cm患者依次采用S2、S1型探头(B1)。
共识3：有效检测需满足以下条件：同一检测点至少成功检测10次、检测值四分位差距与中位数比值小于0.3(A1)。
共识4：患者应在血清胆红素< 51 μmol/L情况下空腹或餐后3 h接受检测，过量饮酒者应戒酒1周后接受检测；诊断界值选择需参照病因及血清ALT水平，并排除右心衰竭可能；疑检测结果假性升高者非同日再次检测确认(B1)。
2．诊断界值： (1)慢性乙型病毒性肝炎：TE诊断慢性乙型病毒性肝炎（chronic hepatitis B，CHB）显著肝纤维化、进展期肝纤维化和代偿期肝硬化的受试者工作特征曲线下面积（area under receiver operating characteristics curve, AUC）分别为0.77～0.95、0.85～0.94及0.84～0.98 [42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54]，胆红素异常对TE诊断效能有明显影响[42,43]。诊断肝硬化时，LSM 11.6 kPa（NLR 0.2）[43]、LSM 12.9 kPa（PLR 7.33、NLR 0.52）、14.1 kPa（PLR 5.6、NLR 0.19）、11.0 kPa (PLR 7.3、NLR 0.28）诊断、排除证据强度不足[45,46,47]，提示诊断界值应高于14.1 kPa，而排除界值应低于11.0 kPa；LSM 9.4 kPa的NLR 0.02[48]，排除界值可考虑高于9.4 kPa；两项研究LSM 11.0 kPa的NLR分别为0.08、0.2[49,53]、国内较大样本研究LSM 10.6 kPa（NLR 0.09）[42]、LSM 10.7 kPa（NLR 0.12）[44]均可考虑排除诊断，LSM 16 kPa（PLR 16.9）[42]、18.2 kPa（PLR 19）[49]可考虑肝硬化诊断；多中心研究纳入肝组织长度10～15 mm患者，可能漏诊少数肝硬化、降低PLR而导致建议界值升高，肝硬化诊断界值宜低于21.0 kPa[44]；对于ALT正常患者，LSM 10.1 kPa的PLR 7.3、NLR 0.15[50]、9.0 kPa的NLR 0、12.0 kPa的PLR 12.9[51]，提示诊断界值应高于10.0 kPa，而排除界值应低于10.0 kPa。诊断进展期肝纤维化时，LSM 10.2 kPa的PLR 9.0、NLR 0.15[46]、8.1 kPa的PLR 4.6、NLR 0.15[47]，诊断界值需稍高于10.2 kPa，排除界值低于8.1 kPa；LSM 10.5 kPa（PLR 14.4）[48]、12.0 kPa（PLR 25.5）[49]、12.7 kPa [PLR 15.3，ALT 2倍正常值上限(upper limit of normal,ULN)]及10.6 kPa (PLR 10.5，ALT < 2×ULN）[52]、多中心研究12.4 kPa (PLR 12.3）[44]均可作为诊断界值，而LSM 8.1 kPa（NLR0.16）、7.5 kPa（NLR 0.07）[49]、7.4 kPa（NLR 0.11）[50]均可考虑排除进展期肝纤维化；对于ALT正常患者，LSM 6.0 kPa（NLR 0.15）、9.0 kPa（PLR）[51]可分别考虑作为排除、诊断界值。诊断显著肝纤维化时，多中心研究LSM 9.1 kPa的PLR 6.4[44]，诊断界值应进一步提高，LSM 9.8 kPa（PLR 11.0）[52]、9.4 kPa（PLR 14）[48]均可作为诊断界值；其他建议界值因PLR低于5.0或NLR高于0.2而无应用价值[43,45,46,47,49,50]。
尽管已有临床研究探讨接受抗病毒治疗的CHB患者LSM动态变化与肝纤维化相关性，但目前尚无明确结论，尚需