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大病历书写标准模板,医学生必备!<住院病历家族史模板>

大病历书写标准模板,医学生必备!

大病历书写标准模板——实习生必备!

如何书写好病历是每个医院医生的职责,要真正写好就必须掌握书写病历的要点。病历质量好坏体现医生的学术和品德,体现医院的管理水平和医疗质量。

姓名:_____     性别:_____     年龄:_____     住院号:_____    

性别:_____     工作单位:_______________            

年龄:_____     住址:____________________           

民族:_____     入院时间:__________    (精确到分,格式:2016-02-22 10:30)

婚姻:_____     病历采写时间:__________        

籍贯:_____     病史陈述者:__________        

可靠程度:_____     联系电话:__________        

主诉:20字左右,症状及持续时间。

现病史:本次就诊主要疾病的首次发作情况,包括它的诱因,性质,阵发性或持续性,程度,与进食或体位的关系,是否影响活动,伴随症状等,采用何种措施,是否缓解等。有意义的阴性体征,用药(他人叙述的疾病或药物名称均应加引号),效果。(时间不能用英文缩写来代替,必须用文字表述。)做过何种检查及结果。患者自发病以来,食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。

既往史:平素身体健康状况较好,无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史,(若既往患病则要表述出年限,高血压、糖尿病等应写明极值。)无传染病史,否认结核接触史,无疫区、疫水接触史,无输血史,无外伤或手术史,预防接种史不详,无药物及食物过敏史。

系统回顾:

呼吸系统:无慢性咳嗽、咯痰、咯血史,无胸闷、呼吸困难,无发热、盗汗,无结核患者密切接触史。

循环系统:无心悸、气促、发绀,无心前区疼痛,无高血压史,无晕厥、水肿病史,无动脉硬化,无风湿热病史。

消化系统:无腹痛、腹胀、反酸、嗳气,无呕血、便血,无食欲不振、恶心或呕吐史,大便正常。

泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛,无腰痛及排尿困难,无眼睑浮肿,无血尿,尿潴留或尿失禁史。无肾毒性药物应用史。

造血系统:无苍白乏力、眼花、耳鸣等,皮肤黏膜无瘀点、紫癜,无反复鼻出血或牙龈出血。

内分泌系统及代谢:无畏寒、多汗、烦渴,无头痛或视力障碍,无食欲异常、烦渴、多尿等,毛发分布均匀,第二性征无改变,性格及智力无改变。

神经精神系统:无头痛、失眠、嗜睡,无喷射性呕吐、记忆力改变,无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛,无视力障碍、感觉及运动异常,无性格改变,无狂躁、抑郁及幻觉等。

肌肉骨骼系统:无关节肿痛,无运动障碍,无肢体麻木,无痉挛萎缩或瘫痪史。

个人史:出生地及居住地,无疫区疫水接触史,无特殊化学品及放射线接触史,吸烟史,饮酒史,冶游史。

月经史:

行经天数 初潮年龄 月经周期 末次月经时间/绝经年龄

月经是否规律,月经量(中),(轻)度痛经,是否影响日常活动。

婚姻史:已/未婚,结婚年龄,配偶健康状况(死亡应注明死因)。

生育史:育子女几人,子女健康状况。

家族史:家族中无肝炎传染病、代谢性疾病、血友病、肿瘤等病史,无家族遗传倾向性疾病。

体格检查

T: P: R: BP:

一般状况:身高,体重,发育正常,营养良好,步入病室/平车入室,自主体位,表情自如,语言流利,无慢性病容/面容痛苦,神志清楚,步态正常/蹒跚,体型正常,查体合作。

皮肤黏膜:皮肤弹性正常,皮温可,无皮疹,未见皮下出血,无蜘蛛痣、肝掌,无瘢痕,无溃疡,毛发正常。

淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部五官:

头颅:大小正常,形状正常,无肿块,无压痛。头发正常。

眼:眉毛无脱落,睫毛无倒睫,眼睑无水肿,上睑无下垂。结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆,左3mm,右3mm。对光反射正常。

耳:耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。

鼻:鼻无畸形,无分泌物,鼻中隔无偏曲、无穿孔,鼻窦无压痛。

口:口唇红润,无龋齿、义齿、残根,牙龈无肿胀,腮腺导管开口无溢脓,咽无红肿,扁桃体无肿大,舌居中,苔薄白,舌面无裂纹。

颈部:颈部对称,活动自如,气管居中,甲状腺无肿大,平卧位时,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动明显,未闻及甲状腺血管杂音。

胸部:

胸廓对称,无畸形,肋间隙无增宽或变窄。呼吸频率__次/分,节律匀齐。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。

肺:

视诊:胸式呼吸正常存在,节律规整,肋间隙无膨隆或凹陷。

触诊:呼吸动度左右一致,无胸膜摩擦感,双侧触觉语颤无明显增强或减弱。

叩诊:肺部叩诊为清音,肺下界位于肩胛线第8肋间,肺下界移动度无异常。

听诊:双肺呼吸音清晰,有/无干湿啰音,无胸膜摩擦音。语音传导无异常。

心脏:

视诊:心前区无隆起,心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间,锁骨中线内/外__cm,范围__cm。

触诊:心尖搏动有力,未触及震颤,未触及心尖区抬举样搏动,未触及心包摩擦感。

叩诊:心脏相对浊音界

右侧(cm) 肋间 左侧(cm)

左锁骨中线距前正中线距离__cm。

听诊:心音有力,心律整齐,心率__次/分,A2正常,P2正常,未闻及心音分裂,未闻及附加心音及心脏杂音。未闻及心包摩擦音。

双侧桡动脉:搏动良好,无奇脉,无交替脉。

周围血管征:无毛细血管搏动,无枪击音、水冲脉,无动脉异常搏动。

腹部:腹围__cm。

视诊:腹部平坦,未见肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,未见疝或局部隆起。

触诊:腹壁柔软,无腹部压痛、反跳痛,未触及腹部肿块。肝肋下未触及,胆囊无压痛,莫菲氏征阴性,脾肋下未触及。麦氏点无压痛及反跳痛,输尿管点无压痛。

叩诊:肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,无移动性浊音,胃泡鼓音区正常存在。

听诊:肠鸣音__次/分,无振水音,未闻及血管杂音。

肛门直肠:肛门直肠未检查。

外生殖器:外生殖器未检查。

脊柱及四肢:脊柱正常,活动自如,无压痛和叩击痛,四肢无异常形态,无杵状指、趾,无静脉曲张,无肌肉萎缩,下肢无水肿,足背动脉搏动无减弱,皮温正常,末梢感觉正常,双下肢未见色素沉着斑,关节活动自如,无红肿及压痛。

神经系统:

生理反射:肱二头肌、肱三头肌反射正常,膝腱反射正常,跟腱反射正常。

病理反射:巴氏征阴性,奥本汉姆征阴性,戈登征阴性,霍夫曼征阴性。

脑膜刺激征:无颈强直,布氏征阴性,克氏征阴性。

专科检查(有则写没有则不写)

实验室及器械检查:

外院检查应写明时间和地点, 如:

(2016-02-22,北京大学第三医院)血常规:……

病历摘要

(300字左右)患者姓名,性别,年龄,主因“ ”入院。现病史概括、特点,体格检查:生命体征,双肺未闻及干湿啰音,心率__次/分,心律整齐,腹软无压痛,肝脾未触及,生理反射存在,病理反射阴性。专科检查:… 实验室检查及辅助检查:(写异常值)。

初步诊断:(例如)

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST抬高型心肌梗死 心功能Ⅱ级(Killip`s)

2、高血压3级(极高危)

3、2型糖尿病

医师签名:___________ / ___________

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