柳州市柳江区卫生健康局关于印发柳州市柳江区艾滋病随访管理质量工作
实施方案的通知
各医疗卫生单位，新兴医院：
现将《柳州市柳江区艾滋病随访管理质量工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
柳州市柳江区卫生健康局
2023年5月14日
柳州市柳江区艾滋病随访管理质量工作
实施方案
为加强和规范我区艾滋病病毒感染者/病人 (以下简称感染者/病人)的发现、告知和随访管理等工作，落实相关政策，预防和控制艾滋病传播，根据《全国艾滋病性病防治主要措施落实质量考评方案》、《艾滋病病毒感染者随访工作指南（2016年版）》、《广西艾滋病防治条例》、自治区卫生健康委办公室《关于印发2023年全区艾滋病防治工作要点的通知》和《柳州市柳江区遏制与防治艾滋病“十三五”行动计划》等文件精神，结合我区工作实际，特制定本实施方案。
一、工作目标
（一）感染者/病人实际随访且接受至少一次CD4比例达到85%以上。
（二）当年新报告和既往报告的可随访到的感染者/病人完成结核病问卷筛查（每年一次）和检查服务的比例不低于90%。
（三）感染者/病人的配偶/固定性伴HIV抗体检测率不低于85%，配偶检测建档率不低于90%。
（四）正在接受抗病毒治疗的感染者/病人每年至少完成一次病毒载量检测的比例达到85%以上。
（五）随访发现符合抗病毒治疗标准且已接受抗病毒治疗的比例达到85%以上。
二、工作原则
（一）信息保密原则
根据《广西艾滋病防治条例》规定的保密原则，各医疗卫生单位要有保密的相关规定和设施，所有参与随访工作的人员必须签署“艾滋病咨询/随访责任书”和“保密协议书”，确保艾滋病患者信息不被泄密，更不能将其信息公开（各部门之间因防艾工作需要的信息交流不属于泄密）。
（二）属地管理原则
根据《广西艾滋病防治条例》和《广西县乡村艾滋病防控网络规范化建设工作手册》规定的工作职责，按现住址对感染者的随访进行属地管理。
（三）专人负责原则
辖区内各医疗卫生单位要指定专人负责感染者的随访管理，各镇卫生院、区人民医院和区妇幼保健院不少于2人，区中医医院、新兴医院至少1人，保证病人有人管，数据有人抓，管抓到位。
三、组织管理和工作职责
（一）区防艾办
负责组织制定全区艾滋病随访管理质量工作方案并组织实施，在人力、资金和政策上营造支持性环境。定期或不定期地组织开展艾滋病随访工作督导检查，通报阶段性工作情况，解决工作中存在问题，确保各项措施落到实处。
（二）区疾控中心
在技术方面对全区艾滋病随访工作负总责。负责全区疫情管理和核查订正；按属地管理原则分配随访任务，对辖区随访人员进行业务培训，指导各医疗卫生单位开展疫情报告、流调随访、CD4检测、宣传干预、结果告知、配偶/固定性伴检测、结核筛查和转诊转介等工作；负责收集和审核各单位上报的资料，整理、上传随访相关数据，配合并参与区卫生健康局、区防艾办组织的例会和督导检查。
（三）区直医院
区人民医院、妇幼保健院、中医医院应设立VCT(自愿咨询检测)门诊，指定至少1-2名接受过相关咨询培训且熟知艾滋病防治知识、相关政策、法规的工作人员作为咨询/随访人员，负责医疗就诊病人和自愿咨询检测者HIV抗体初筛检测、初筛阳性标本送检、确认阳性者结果告知、首次随访、疫情网络直报和转诊转介等工作。区人民医院负责对所有在人民医院抗病毒治疗门诊治疗的艾滋病病人建立个人档案，为其提供抗病毒治疗、机会性感染治疗、副反应监测、治疗随访、配偶/固定性伴检测、CD4细胞/病毒载量检测、结核病筛查和其他检查治疗等工作。
（四）镇卫生院
负责本镇感染者/病人的个案随访、CD4采血送检、配偶/固定性伴HIV抗体检测、结核病筛查、转诊转介、宣传干预工作；负责本镇个案随访相关数据的收集、整理和上传到艾滋病综合防治信息管理系统；负责指导村卫生室开展HIV/AIDS的随访工作。
（五）村卫生室
有责任和义务协助镇卫生院对本村的感染者/病人开展个案随访、CD4采血送检、配偶/固定性伴检测、结核筛查、转诊转介、宣传干预等工作。
（六）新兴医院
负责辖区内的感染者/病人的随访管理，开展个案随访、CD4采血送检、配偶/固定性伴检测、结核病筛查、转诊转介、宣传干预等工作。
四、工作措施
（一）初筛阳性者管理
1.区直医院：在诊疗活动中发现HIV抗体初筛检测结果为“待复查”的，由检验科直接将检验结果送VCT门诊，同时向诊治主管医师反馈检测者的感染情况。VCT门诊咨询人员对检测者进行检测后咨询、结果告知及结果待复查（确证）告知，收集个人基本信息，并填写好《艾滋病相关信息收集表》，复印后与初筛阳性血样标本一起送柳州市疾控中心进行确证。
2.区疾控中心：VCT门诊发现HIV抗体初筛检验结果为“待复查”的，由VCT工作人员对检测者进行检测后咨询、结果告知及结果待复查（确证）告知，并填写好《艾滋病相关信息收集表》，复印后与初筛阳性血样一起送柳州市疾控中心进行确证。
3.各镇卫生院：在诊疗活动中发现初筛结果为“待复查”的，收集《艾滋病相关信息收集表》及血样送至区疾控中心检验科复核，如复核结果仍为“待复查”再由区疾控中心送柳州市疾控中心进行确证。
（二）确证阳性者管理
1.结果告知：各随访责任单位在接到患者的确证检测报告后，应当及时将患者感染的事实告知本人，并进行医学指导，预约CD4检测时间，填写《艾滋病检测阳性结果告知书》。区直医疗卫生单位由VCT门诊工作人员进行结果告知；各镇卫生院由疫情管理员进行告知。
2.配偶/固定性伴告知：患者在得知阳性结果后一至两个月内要将感染状况告知配偶/固定性伴。各医疗卫生机构要为患者的配偶/固定性伴提供医学指导，并给予一年一次的HIV抗体检测。
3.疫情报告：区疾控中心在接到确证检测结果报告后，及时将结果反馈给各医疗卫生单位疫情管理人员，由疫情管理人员在24小时之内将确证阳性患者的《中华人民共和国传染病报告卡》、《传染病报告卡艾滋病性病附卡》、《相关信息收集表》和《个案随访表》上报艾滋病综合防治信息系统，并把原件存档。疫情管理人员网络报告疫情后将确证结果反馈给VCT门诊。
4.首次随访：必须在10个工作日内完成。由各医疗卫生单位VCT门诊工作人员对确证阳性病例进行首次随访，填写《个案随访表》收集行为学信息，并建议性伴、配偶进行检测。
（三）后续随访
1.未治疗病例随访：主要随访对象是尚未接受抗病毒治疗及治疗中断的病例。各镇卫生院和新兴医院是主要责任单位。感染者/病人每年完整随访1次，包括完成1次CD4检测，配偶/固定性伴完成至少1次HIV抗体检测。
区疾控中心每季度按属地管理原则向各镇卫生院下达随访任务，并在每季度第一个月10日前将上月的随访情况反馈给各镇卫生院，剔除死亡、查无此人等信息，分配新的随访任务。
2.治疗病例随访：主要随访对象是已接受抗病毒治疗的感染者/病人。区人民医院是治疗随访的主要责任单位，承担已接受抗病毒治疗的感染者的随访任务。参加治疗的感染者，每年随访次数不少于1次，包括至少1次的CD4检测和病毒载量检测。同时负责对正在治疗的感染者/病人配偶/固定性伴每年至少进行一次HIV抗体检测。治疗随访由抗病毒治疗点人员录入艾滋病抗病毒治疗信息系统。
3.随访内容：（1）基本咨询；（2）CD4细胞检测；（3）病毒载量检测；（4）配偶/固定性伴的告知和HIV抗体检测；（5）高危行为干预；（6）结核问卷筛查及检查；（7）咨询并推荐抗病毒治疗；（8）治疗依从性咨询；（9）预防艾滋病母婴传播信息的咨询；（10）国家相关政策宣传；（11）日常护理咨询；（12）心理支持服务；（13）有关减少歧视和保护隐私的咨询。
4.随访频次：所有感染者/病人每年随访1次，随访同时对感染者/病人采集血样上送区人民医院检测CD4细胞数量，检测结果要填入个案调查表。
5.在随访过程中，随访责任人应根据感染者/病人的具体情况，及时为其提供以下服务：
（1）CD4细胞检测：未接受抗病毒治疗的感染者/病人：按国家指标要求每年至少进行1次CD4检测，由随访责任单位采血送样到区疾控中心或转介到区疾控中心采血送检。‚接受抗病毒治疗的感染者/病人：每年至少进行1次CD4检测，病程不稳定的可以做2次CD4检测，由区人民医院抗病毒治疗门诊负责组织采血检测。
（2）配偶/固定性伴检测：对感染者/病人的配偶或固定性伴，其HIV抗体为阴性、不确定或未检测的，每年至少进行一次HIV抗体检测。未治疗感染者/病人的由各镇卫生院负责，正在治疗的感染者/病人配偶检测由区人民医院抗病毒治疗门诊负责。
（3）转诊转介服务：对感染者/病人进行结核病问卷筛查，对有疑似结核病症状者转介到区人民医院结核病门诊做进一步的检查治疗。发现性病患者转介到区人民医院性病规范门诊治疗。对吸毒的感染者/病人要转介到区疾控中心美沙酮门诊或针具交换点接受干预服务。对确证阳性孕妇，要转介到区妇幼保健院接受母婴阻断咨询和治疗服务。
提供转介服务要填写转介单，转介接收单位在接到转介单后，应把转介回执及时反馈给转出单位，以确定被转介者已接受转介服务。
（4）正在治疗的感染者/病人的病毒载量检测，每年至少一次，由区人民医院抗病毒治疗门诊负责检测。
（5）宣传和干预服务：向随访对象宣传《广西艾滋病防治条例》，告知其应该享有的权利及应尽的义务；提供心理咨询服务，缓解心理压力，树立生活信心；介绍家庭内预防和护理知识，免费发放安全套和艾滋病宣传资料。
6.失访的定义与处理：如被随访人本人未面对面随访到，但通过知情人或电话随访等方式可获得其有关信息，并完成随访内容，不属于失访，应按随访日期进行定期随访。
7.死亡报告：随访过程中，如经核实被随访人已经死亡，需在获得其确切死亡信息后7日内报告死亡情况。报告时需新增一张“个案随访表”，并填写死亡日期和主要死因。
五、信息管理
（一）各医疗卫生单位在诊疗活动中发现的感染者按要求完成告知、流调(首次随访)、疫情上报，并预约好下次随访时间。完成《个案随访表》后10个工作日内送至区疾控中心艾控科。
（二）区疾控中心负责将《个案随访表》录入直报网络，统计上报随访相关表格，并于每季度将各平台及上级单位反馈的随访数据材料反馈给各镇卫生院。
（五）建立健全感染者/病人健康档案，做到一人一档，专柜保存，专人管理，严格保密。
档案内容包括：病人身份证明、病人基本情况登记表、艾滋病检测阳性结果告知书、HIV抗体检测确认报告单、传染病报告卡、艾滋病相关信息附卡、艾滋病相关信息表、个案随访表、随访相关信息记录表、CD4检测报告单、配偶/固定性伴HIV检测记录、转诊转介卡、抗病毒治疗情况登记表、关怀与救助情况登记表等。
六、经费保障
（一）经费来源
艾滋病随访管理经费来源于中央补助广西艾滋病防治项目经费、自治区防艾补助经费和区级防艾配套经费。
（二）经费支出
1.区人民医院艾滋病防治一线工作人员岗位津贴补助、对正在接受抗病毒治疗病人随访的监督服药和病例随访、病人CD4检测和病毒载量检测和对正在治疗的感染者/病人配偶/固定性伴HIV抗体检测补助以及完成工作任务奖励等，由区人民医院在中央和地方防治艾滋病专项补助经费中支出。
2.区妇幼保健院艾滋病防治一线工作人员岗位津贴补助、完成工作任务奖励等，由区妇幼保健院在中央和地方防治艾滋病专项补助经费中支出。
3.区中医医院艾滋病防治一线工作人员岗位津贴补助，由区中医医院在中央和地方防治艾滋病专项补助经费中支出。
3.各镇卫生院、新兴医院及区疾控中心、区防艾办艾滋病防治一线工作人员岗位津贴补助，以及对未接受抗病毒治疗的感染者/病人随访、CD4检测和对正在治疗的感染者/病人配偶/固定性伴HIV抗体检测补助和完成工作指标奖励等，由区疾控中心从中央和地方防治艾滋病专项补助经费中支出。
（三）相关补助标准
1.区镇艾滋病防治一线工作人员岗位津贴补助：300元/人/月。
2.新报告病例补助：完成1例新发现的感染者/病人疫情报告补助10元/例，首次流调补助50元，未按要求及时网络直报扣20元，个案流调表、报告卡出现漏项、错项每项扣5元，扣完为止。
3.随访补助：感染者随访补助20元/例。《个案随访表》出现漏项、错项以及未能及时上送录入网报每项扣5元，扣完为止。
5.病例CD4检测补助：为未治疗的感染者/病人采血上送进行CD4检测，工作人员补助50元/例，感染者/病人交通补助50元/次，血样不合格不发补助。正在治疗的感染者/病人在治疗点检测CD4，感染者/病人交通补助50元/次。
6.配偶/固定性伴检测补助：各随访责任单位当年完成1例配偶/固定性伴HIV抗体检测，工作人员补助50元/例，检测的配偶/固定性伴交通补助50元/次。
7.转介补助：成功转介病例进行CD4检测、配偶检测、抗病毒治疗、母婴阻断、美沙酮治疗等干预服务补助20元/例。（以收到的转介单为准）。
（四）奖罚措施
1.未治疗病例的随访、CD4检测率：按照国家要求病例按现住址管理，每年年底CD4检测率达85%及以上的，奖励1000元给镇卫生院；不达标的扣镇卫生院艾滋病防治一线工作人员职业暴露岗位津贴补助300元/人。
2.未治疗病例的配偶/抗体检测率：按照国家要求病例按现住址管理，配偶/固定性伴HIV抗体检测率达到85%以上奖励镇卫生院1000元，不达标的扣镇卫生院艾滋病防治一线工作人员职业暴露岗位津贴补助300元/人。
3.正在治疗病例的CD4检测和病毒载量检测率：区人民医院抗病毒治疗门诊对正在接受抗病毒治疗病人每年完成一次CD4检测和病毒载量检测的比例均达到85%以上的奖励区人民医院1000元。正在治疗病例的配偶抗体检测率：配偶/固定性伴HIV抗体检测率达到85%以上奖励区人民医院1000元。每项任务不达标的各扣罚艾滋病防治一线工作人员职业暴露岗位津贴补助300元/人。
病例随访、CD4检测、病毒载量检测和配偶/固定性伴HIV抗体检测率等各项随访核心指标达标的给予奖励，发现弄虚作假的每例扣罚300元。奖罚经费从下一年的艾滋病防治专项经费中列支。
七、督导评估
区卫生健康局每季度组织相关人员对各随访责任单位进行感染者/病人随访管理质量工作的督导检查，检查结果将作为各医疗卫生单位年终绩效考核的依据。
八、附则
本方案自印发之日起实施。原《柳江县艾滋病随访管理工作方案》（江卫字〔2013〕66号）同时作废。
附件：1.传染病报告卡
2.传染病报告卡艾滋病性病附卡
3.个案随访表
4.艾滋病相关信息收集表
信息公开方式：主动公开
柳州市柳江区卫生健康局办公室 2023年5月14日印发
相关附件：
附件1：传染病报告卡.docx附件2：传染病报告卡艾滋病性病附卡.docx附件3：个案随访表.docx附件4：艾滋病相关信息收集表.docx相关文档：