Santhat Nivatvongs, Philip H. Gordon, and David E. Beck著
黄贲、施赟杰 译
王颢 审
摘要:本章将介绍结肠､直肠的外科解剖,包括结肠的大体形态､位置毗邻关系､腹膜覆盖和回盲瓣;直肠与腹膜的关系､筋膜附着､固有筋膜､Waldeyer 筋膜､Denonvillier 筋膜和直肠侧韧带;肛门直肠区域的组织学和肌肉结构;以及肛门直肠周围间隙､动脉血供､静脉回流､淋巴引流和神经分布｡
关键词:外科解剖,结肠,直肠,组织学,肌肉,肛门直肠区域,肛门直肠周围间隙,动脉血供,静脉回流,淋巴引流和神经支配｡
直肠环状平滑肌向下延伸并增厚环绕于直肠末端，这一肌肉结构称为肛管内括约肌。肛管内括约肌的下缘略高于肛管外括约肌的下缘，位于齿状线下方 1.0～1.5cm（图 1-6）。
▲ 图 1-6 肛管
01
联合纵肌
肛管直肠环水平，部分肛提肌纤维和耻骨直肠肌纤维与直肠纵肌融合。此外还包括盆筋膜共同构成联合纵肌 [11]。联合纵肌形成后于内外括约肌间下行 [46]（图 1-6）。部分纵行肌纤维横向穿过外括约肌下部至肛周皮肤，形成肛门皱皮肌 [47]。Fine 和 Lawes[48] 描述位于内括约肌内表面的纵行肌纤维，称其为肛门黏膜下肌层，亦可能来源于联合纵肌。部分肌纤维横穿内括约肌并插入至肛瓣深面，称为黏膜悬韧带 [37]。另有部分肌纤维横穿外括约肌，形成坐骨肛管间隙横隔（图 1-6）。一项关于联合纵肌的解剖和功能研究中，Lunnis 和 Phillips[49] 认为联合纵肌功能包括：有助于维持肛门的形态；形成内、外括约肌复合体；辅助排便时肛门外翻；支撑肛垫；并且也是肛周感染扩散的决定性因素。
02
肛管外括约肌
最初认为这种围绕肛管的椭圆柱形骨骼肌由3 个不同的部分组成，即皮下部、浅部和深部 [36]。Goligher[50] 认为这一观点是有误的，他认为肛管外括约向上延续为耻骨直肠肌和肛提肌。其下缘位于内括约肌下缘外下方。内外括约肌下缘之间可触及凹陷即为括约肌间沟。外括约肌最下段（皮下部）有部分联合纵肌纤维穿过，部分肌纤维附着在肛缘皮肤上。外括约肌浅部通过向后方延续的肌纤维以及结缔组织附着于尾骨，形成肛尾韧带。外括约肌深部缺乏后侧的附着，向上与耻骨直肠肌相延续。外括约肌纤维向前穿入会阴体中，部分肌纤维与会阴横肌相融合延续。女性外括约肌前部存在自然缺损（个体间会有差异）[51-56]，因此经肛腔内超声难以观察到这一结构，并且解释了对产伤导致外括约肌损伤过度解读的原因。外括约肌由直肠下神经和骶 4 神经的会阴分支支配。Levi 等 [52] 从胚胎学角度阐明外括约肌可以分为两部分，一部分为浅部，一部分为与耻骨直肠肌无关联的深部。
Shafik[46] 认为肛管外括约肌由 3 块独立的U 形括约肌襻构成，三襻之间相互协同发挥功能（图1-8）。这一理论尚未得到广泛认可。事实上，近来 Ayoub 等 [56] 发现外括约肌是一整块肌肉，并没有分层，外括约肌的所有肌纤维都是通过肛尾韧带附着于尾骨来保持其形态与功能。临床实践更加偏向于 Ayoub 的观点，我们也并未证实 Shafik 的“三襻”理论的正确性 [46]。实际上，经后路行括约肌修补术治疗肛门失禁时，可见外括约肌、耻骨直肠肌和肛提肌为连续的漏斗样骨骼肌。当前的观点更加接受外括约肌为整块环状肌肉，一项经肛超声内镜检查的研究也支持这一观点 [53]。
▲ 图 1-8 Shafik环
03
会阴体
会阴体的解剖学定义为肛管外部括约肌，球囊海绵状肌和会阴浅、深横肌于会阴中央部的汇合（图 1-9）。会阴体为各肌肌腱的汇合，能够支撑会阴部，并将阴道与肛门隔开。遭受肛管外括约肌损伤的患者，在重建括约肌的同时，也应该重建会阴体。
▲ 图 1-9 会阴
A.男性会阴：B.女性会阴
04
盆底肌肉
肛提肌宽大而菲薄，占据了盆底的大部分， 由 S4 神经支配（图 1-10）。传统上认为肛提肌由 3 块肌肉组成，分别是髂骨尾骨肌、耻骨尾骨肌和耻骨直肠肌 [3]。Oh、Kark[54] 和 Shafik[55] 认为盆底肌仅由髂骨尾骨肌和耻骨尾骨肌构成，而耻骨直肠肌是外括约肌深部的一部分，因为两者之间相互融合并且均是由阴部神经支配 [56]。然而，Percy 等 [57] 通过一项电生理研究发现，对20 位患者骨盆上方的骶神经进行电刺激，其中19 位患者身体同侧耻骨直肠肌发生肌电图改变， 但肛管外括约肌却无改变。尸检研究的结果提示会阴神经支配耻骨直肠肌，但是活体研究并非如此。Levi 等 [52] 认为，耻骨直肠肌必须视为肛提肌的一部分，因为它在胚胎发育过程中从未与肛管外括约肌相连。
在一项神经解剖学研究中，Matzel 等 [58] 通过尸体解剖，追踪骶神经通过骶骨孔进入骨盆，直至发出分支至各支配组织。他们发现肛提肌的神经支配与外括约肌的神经支配不一样。肛提肌的神经支配由来源于骶神经近端至骶神经丛的分支， 并分布于肌肉内表面；肛管外括约肌的神经支配来源于分布在肛提肌外表面的阴部神经分支。为了阐明相关组织学功能，通过刺激阴部神经和骶神经来观察相关支配肌肉的反应。刺激阴部神经会增加肛管压力；刺激S3 神经会稍微增加肛管压力，并且肛管直肠角明显减小。当双侧阴部神经阻滞后，刺激 S3 神经，肛管正常压力并没有明显改变，肛直角仍然明显减小。作者从神经解剖生理学研究中得到的结论是，肛门节制功能是由两种不同的外周神经负责支配的，肛提肌复合体主要是由S3 神经支配，外括约肌则是由阴部神经支配。这一观点需要进一步的研究进行阐明。
▲ 图 1-10 肛提肌
1
耻骨直肠肌
耻骨直肠肌起源于耻骨联合的背面和尿生殖膈筋膜的浅层，沿直肠肛管交界向背侧延伸，紧邻直肠后方与对侧的耻骨直肠肌相连，形成一个U 形襻，将直肠悬吊至耻骨（图 1-11）。
2
髂骨尾骨肌
髂尾肌起源于坐骨棘和闭孔内肌筋膜的后部，向下、向后和向内延伸，穿入 S4～S5、尾骨和肛尾缝中，与肛管并无连接 [11]。
3
耻骨尾骨肌
耻骨尾骨肌起源于闭孔内肌筋膜前半部和耻骨后部，两侧肌纤维向下、向后、向中间相互交联 [11, 56]，两侧肌纤维的连接线称为肛尾缝（图1-10）。部分后侧的肌纤维直接附着于尾骨尖或者第 5 骶椎。同时耻骨尾骨肌也有部分肌纤维参与联合纵肌的组成（图 1-6）。两侧耻尾肌纤维向后，向下和向内延伸形成一个椭圆形的空隙， 称为“肛提肌裂孔”（图 1-10），裂孔中通过下端直肠，男性尿道前列腺部、阴茎背静脉；女性阴道、尿道。裂孔内通过的脏器外附着盆筋膜， 维持解剖位置，尤其直肠肛管交界处筋膜较为致密，称为“Hiatal 韧带”（裂孔韧带）（图 1-11）[56]。据信该韧带可使裂孔中通过的脏器运动与肛提肌收缩相协调。肛尾缝的这种交叉结构能够防止肛提肌收缩时裂孔中结构受到挤压，并起到扩张裂孔的作用 [56]。耻骨直肠肌与肛提肌之间存在相互作用，其中一块肌肉收缩时，另一块肌肉就会舒张。排便时，肛提肌收缩同时也伴随着耻骨直肠肌的舒张，能够扩张肛提肌裂孔并且抬高远端直肠和肛管。当人处于直立姿势时，肛提肌可以支撑盆腔内脏。
▲ 图 1-11 Hiatal 韧带
05
肛管直肠环
“肛管直肠环”是 Milligan 和 Morgan[36] 所创的一个术语，是围绕直肠和肛管交界部周围的肌肉环，具有重要功能。其由肛管内括约肌上部和耻骨直肠肌构成。这一结构在肛周脓肿和肛瘘的治疗中至关重要，因为损伤该环会导致肛门失禁。
参考文献
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