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口服华法林患者,INR异常如何调药?一文掌握房颤抗凝 <主动脉瓣置换inr值要维持在多少>

口服华法林患者,INR异常如何调药?一文掌握房颤抗凝 | 长城会 2023 2023-10-21 10:07 来源:微信公众号 - dxy_heart_today 作者:心血管时间 字体大小 - | +

房颤抗凝,一直是心血管科临床的热点话题,在第三十一届长城会上,来自北京协和医学院阜外医院的刘尚雨博士就「心房颤动围手术期的抗凝策略」一题,做了精彩分享。

1 注重卒中/出血风险的评估

一、房颤患者卒中风险评估(点击查看大图)二、房颤患者出血风险评估(点击查看大图)最新指南注重全面、动态评估出血风险因素,强调高出血风险患者不应停用 OAC,因其临床净获益更大;与关注基线出血风险相比,动态的评估出血风险对患者更为重要。

2 适应证不同,药物选择不同

抗凝药物的选择需根据相应的适应证、产品特征以及与患者相关的临床因素,同时也要考虑患者的意愿。(点击查看大图)

一、华法林1. 药代动力学特点• 强水溶性;• 口服经胃肠道迅速吸收;• 生物利用度 100%;• 口服给药后 90 min 达血药浓度峰值;• 半衰期 36~42 小时;吸收后与血浆蛋白结合率达 98%~99%;• 主要在肺、肝、和肾中储积,经肝脏细胞色素 P450 系统代谢,代谢产物由肾脏排泄。2. 抗凝治疗的初始剂量及剂量调整1)初始剂量建议中国人的初始剂量为 1~3 mg(国内华法林主要的剂型为 2.5 mg 和 3 mg),可在 2~4 周达到目标范围。某些患者如老年、肝功能受损、充血性心力衰竭和出血高风险患者,初始剂量可适当降低。如果需要快速抗凝,给予普通肝素或低分子肝素与华法林重叠应用 5 天以上,在给予肝素的第 1 天或第 2 天即给予华法林,当 INR 达到目标范围后,停用普通肝素或低分子肝素。2)剂量调整初始剂量治疗 1 周 INR 不达标时,可按照原剂量 5%~20% 的幅度调整剂量并连续(每 3~5 天)监测 INR,直至其达到目标值(INR 2.0~3.0)。3. 抗凝作用的监测(点击查看大图)4. 对于 INR 异常升高和/或出血并发症的处理(点击查看大图)维生素 K1 可以静脉、皮下或口服,静脉内注射维生素 K1 可能会发生变态反应,而口服维生素 K1 起效较慢。当需要紧急逆转抗凝作用时,可静脉内缓慢注射维生素 K1 。当应用大剂量维生素 K1 后继续进行华法林治疗时,可以给予肝素直到维生素 K1 的作用消失,患者恢复对华法林治疗的反应。5. 华法林抗凝治疗的不良反应1)出血在非瓣膜病心房颤动患者的前瞻性临床研究中,华法林目标为 INR 2~3 时严重出血的发生率为每年 1.4%~3.4%,颅内出血的发生率为每年 0.4%~ 0.8%。服用华法林患者的出血风险与抗凝强度、抗凝管理、INR 的稳定性等相关;与患者相关的出血危险因素如既往出血史、年龄、肿瘤、肝脏和肾脏功能不良、卒中史、酗酒、合并用药尤其是抗血小板药物及非甾类抗炎药等相关。2)非出血急性血栓形成,包括皮肤坏死和肢体坏疽,通常在用药的第 3~8 天出现,可能与蛋白 C 和蛋白 S 缺乏有关;干扰骨蛋白的合成,导致骨质疏松和血管钙化。

二、NOACs1. 药代动力学特点NOACs(非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药)均作用在凝血瀑布中的单靶点,主要是活化的因子 X(Xa)和因子 Ⅱ(凝血酶原),分别为 Xa 抑制剂和直接凝血酶抑制剂。(点击查看大图)

2. 适应证及禁忌证1)适用人群• 具有危险因素的非瓣膜病房颤患者• 自体主动脉瓣狭窄或关闭不全合并房颤• 三尖瓣关闭不全合并房颤• 二尖瓣关闭不全患者合并房颤2)禁忌人群• 心脏人工机械瓣膜和中度至重度风湿性二尖瓣狭窄的房颤• 严重肾功能不良表. 房颤合并瓣膜病变患者使用 NOACs 的适应证与禁忌证(点击查看大图)

3. NOACs 与其他抗栓药的桥接与转换1)使用普通肝素抗凝的患者 —— 可在停用肝素后立即使用 NOACs,肾功能不良者可延迟数小时。2)使用低分子量肝素患者 —— 可在下次应该用药时换用 NOACs。3)使用华法林抗凝治疗的患者 —— 停用华法林后,若 INR < 2.0,可立即换用 NOACs;INR 2.0~2.5,最好第 2 天给药;INR > 2.5,应监测 INR 变化,待 INR < 2.5 后按上述办法换药。4)使用口服抗血小板药物患者 —— 可直接换用 NOACs。

4. NOACs 的用药监测凝血试验有助于确定药物过量的程度和潜在出血风险。正常的活化部分凝血活酶时间(APTT),可排除高浓度的达比加群酯,APTT > 2 倍正常上限,说明出血风险增加;正常 PT 也可排除极高浓度的利伐沙班和艾多沙班。但这些常规凝血试验并不适用于对这些高血药浓度药物的定量检测。考虑到 NOACs 相对较短的血浆半衰期,怀疑药物过量时,在无出血的情况下,大部分病例可采取等待观察的方法;对新近发生的急性药物过量(尤其是 ≤ 2 小时者),活性炭(成人标准使用剂量 30~50 g)有助于减少吸收,任何 NOACs 均可考虑使用。

3 手术不同,抗凝策略不同

一、外科围术期的抗凝治疗

围术期何时停用以及何时重启抗凝药物,应同时考虑患者的临床特征(包括年龄、出血史、伴随治疗和肾功能等)和手术的出血风险(极低、低、高出血风险)。表. 择期外科手术出血风险的分类(点击查看大图)侵入性外科操作需要临时停用口服抗凝药,但一些损伤性较小的操作,出血风险相对低,停用抗凝药不是必须的。但需结合患者的临床特征综合判断。1. 华法林的应用1)手术前正在接受华法林治疗的房颤患者在手术前需暂时停药。若非急诊手术,一般需要在术前 5 天左右 (约 5 个半衰期)停用华法林,并使 INR 降低至 1.5 以下。若 INR > 1.5,但患者需要及早手术,可予患者口服小剂量(1~2 mg)维生素 K1,使 INR 尽快恢复正常。服用华法林治疗的房颤患者,如存在较高血栓栓塞风险,建议桥接治疗:中度血栓栓塞风险的患者,术前应用低剂量普通肝素(UFH)5000 U 皮下注射或预防剂量的低分子肝素(LMWH)皮下注射;具有高度血栓栓塞风险的患者,当 INR 下降时,开始全剂量 UFH 或治疗剂量的 LMWH 治疗。术前持续静脉应用 UFH 至术前 6 小时停药。皮下注射 UFH 或 LMWH,术前 24 h 停用。2)手术后根据手术出血的情况,在术后 12~24 小时重新开始抗凝治疗,出血风险高的手术,可延迟到术后 48~72 小时再重启抗凝治疗,术后起始可用 UFH 或 LMWH 与华法林重叠。华法林抗凝达标后,停用 UFH 或 LMWH。2. NOAC 的应用服用 NOACs 的患者,由于其抗凝效果起效快、半衰期较短、停药后作用消除快,在手术前短期停药和手术后重新服用时毋需桥接治疗。1)手术前根据出血风险及肾功能状态决定 NOACs 停用时间。表. 择期手术前末次非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药服药时间(h)(点击查看大图)2)手术后如果手术后即刻能够完全止血,可在 6~8 小时后开始服用 NOACs。大多数外科手术后 48~72 小时再重启抗凝治疗。注:RE-LY 研究中,达比加群因胃肠道不适停药的比例高于 VKA,其中 11.3%~11.8% 的患者抱怨胃肠道不适。相关用药如 H2 受体阻抗剂、PPI、氢氧化铝镁可使达比加群血药浓度减少 12%~30%。此外,利伐沙班片可碾碎服用、可鼻饲;达比加群酯胶囊不可碾碎服用、不可鼻饲。

二、导管射频消融围术期的抗凝治疗1. 射频消融术前房颤持续时间不详或 ≥ 48 小时的患者,需应用华法林达标或 NOACs 至少 3 周或行经食管超声心动图排除心房内血栓。华法林抗凝达标者术前无需停药,维持 INR 2.0~2.5。NOASs 可以术前 12~24 小时停用或不停用。2. 射频消融术中术中房间隔穿刺前或穿刺后即刻给予普通肝素,并维持活化凝血时间(ACT)在 300~400 s。3. 射频消融术后术后如果止血充分,且已证实无心包积液,鞘管拔出 3~4 小时后恢复使用 NOACs 或华法林。消融后应用华法林或 NOASs 抗凝治疗至少 2 个月。此后是否需要长期抗凝取决于栓塞危险因素。表. 导管消融围术期的抗凝治疗-推荐不间断方案(点击查看大图)

三、植入器械围术期的抗凝治疗对于植入器械(如起搏器)者,近年来的研究报道,围术期不停用华法林,可减少出血及血栓事件;对于服用 NOACs 的患者,推荐采用在手术当日早晨服用、术后第 1 天重新启用抗凝药的策略。左心耳封堵临床中,实施左心耳(LAA)封堵/切除最常见的原因是高出血风险或是具有 OAC 禁忌证(较少)。然而,LAA 封堵器尚未在这部分人群中进行实验。表. 左心耳封堵术后的抗栓治疗(点击查看大图)

4 抗凝患者活动性出血的管理

一、轻度

华法林:延迟 VKA 直到 INR < 2。NOAC:延迟 NOAC 1 次剂量或 1 天。

二、中度-重度增加对症治疗:补液、输血、治疗出血原因(如胃镜)。华法林:考虑应用维生素 K 进行拮抗(1~10 mg)静脉滴注;NOAC:若近期服用 NOAC 考虑添加口服活性炭。

三、重度或危及生命华法林:考虑 PCC 和 FFP,如需要考虑补充血小板;NOAC:考虑特定的逆转剂,若无逆转剂考虑 PCC,如需要考虑补充血小板。

文中图片来源讲师 PPT                        

编辑: 黄建琴

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