整理 | 吴施楠
来源 | 狐大医（ID：hudayi_sohu）
“云南医改最突出的亮点莫过于DRGs、按床日等支付方式改革。”国家卫生计生委卫生发展研究中心医疗保障研究室副主任顾雪非副研究员从自己的专业角度指出了云南医改的重要工作内容。
“DRGs禄丰模式”入选了2016年《深化医药卫生体制改革典型案例》和2017年《35项深化医改重大典型经验》，顾雪非也从这个方面进行了详细的介绍。
DRGs让医疗机构主动关注成本
DRGs（Diagnosis Related Groups）的中文全称是“按疾病诊断相关分组”，是将住院病人按照临床相似性以及资源消耗相似性，即按照病人的疾病严重程度、治疗方法的复杂程度及资源消耗程度分成一定数目的疾病组，并以组为单位制定医药费用标准进行支付。也就是说，同为以病例（种）为基础的付费方式，与单病种付费相比，DRGs考虑到了疾病的严重程度、治疗方法的复杂程度和资源消耗程度三个方面，更加科学、符合临床实际。
支付制度改革的机理，是通过不同支付方式所产生的直接或者间接激励，改变供方和需方行为。按项目付费，是最基本的支付方式，这种方式医疗质量高，但容易导致过度医疗。由于是“后付制”，医院先提供服务，事后医保“报销”，医保基金超支风险大。按床日、按病种（DRGs）、按人头、总额预算都是“预付制”，医疗机构事先知道床日、病种的支付标准，因此就会主动去关注成本问题。
顾雪非告诉记者，在预付制下，医疗机构和医生只有合理控制成本，提高服务效率才能得到“结余”，获取收益。药品、耗材、检查从收入来源转变为成本，必须合理消耗资源才能高效运行，因此支付方式改革能够推动医院运行机制的转变。医疗机构必通过成本控制、流程再造、改变人员构成和资本配置（院区、科室、设备、床位等）、提高诊疗能力、优化诊疗方案来改变运营和管理模式，以确保财务的平衡。
支付方式改革要有效发挥作用，基础条件之一是医疗机构要有自主权，包括绩效分配权、人事权、采购权等，这些微观层面的自主运营权，也是现代医院管理制度的特征之一。此外，信息化的支撑也是必备条件。从功能上讲，DRGs除了用于收付费（支付），还可以是预算工具（英国、澳大利亚等国用于此目的），还可以作为医疗质量管理、医院评价、绩效分配的工具。所以，支付制度改革绝不只是医保付费方式的改革，还是推动公立医院综合改革、实现“三医联动”的引擎。
牵住“牛鼻子”，发挥医保引擎作用
顾雪非指出，禄丰县的新农合支付方式改革能够成为一种模式，成为全国的标杆，和他们十多年的不断探索分不开。2006年开始探索实施门诊总额预付费制，参保人按比例报销，不封顶；住院方面曾经试过单病种付费但效果不佳，2007年开始实施住院床日付费，成为按床日付费的样本，目前乡镇卫生院仍然使用按床日付费；2013年启动DRGs，基本覆盖县域内所有住院服务，开创了我国二级医院实施DRGs的先河。
通过合理确定DRGs分组、科学测算支付标准、加强服务行为监管，在控制医药费用不合理增长、促进县级公立医院改革和内部精细管理等方面取得良好效果。控费的效果自不必说，患者得到了实惠，在打包付费机制下打破了医保目录的限制，在县医院扣除起付线后实际报销比基本上等于政策报销比（80%）。
从运行机制上看，平均住院日趋于下降，药占比（最低的年份是18.93%）、百元医疗收入消耗的卫生材料占比远远优于全国平均水平（最低的年份16.46元），相应的——医务性收入占比较高（最高的年份为43.85%），扭转了以药养医的局面。
禄丰的实践证明了西部农村地区也能够实施看起来遥不可及、高大上的DRG，并且效果显著，现在已经从新农合拓展到了整合后的城乡居民医保、以及职工医保。
当然，顾雪非指出，也有值得改进的方面，例如收（付）费机制的不统一问题：由于早期新农合的补偿比例较低，病人按项目付（收）费，新农合按床日付费，采取了一种“混合”的付费方式，符合当时的具体情况，随着医保补偿比例的不断提高，可以逐步实现患者和医保均采取固定额度付费。再是充分发掘DRGs的评价作用，对CMI（病例组合指数）、时间效率指数和费用效率指数、低风险组死亡率等指标的应用，有助于更好地比较不同医疗机构的服务能力、效率和质量；而不是只用次均费用作为比较的主要标准。
玉溪市人民医院较早使用DRGs用于医疗质量、效率评价，用于绩效分配，具有前瞻性，能够比其他医院更快适应公立医院综合改革。玉溪市开展DRGs的医院范围较广，但用于医保支付的时间不长，因此需要不断总结完善，不断调整分组权重使其更加科学合理符合临床实际，因为DRGs用于支付才能发挥其最大的效能。
作为第三批公立医院试点改革城市，玉溪市在总体方案基础上制定了医疗服务价格调整、分级诊疗、人事薪酬管理、互联网+医疗健康、DRGs付费5个子方案，使总体方案更具备可操作性。在全国公立医院综合改革效果评价工作中，玉溪市得分排名靠前，在云南省处于引领位置。
顾雪非总结道，云南在DRGs等支付方式改革方面做了积极有益的探索，积累了宝贵经验，取得了明显的成效，证明了医保可以发挥医改的引擎作用，医保支付可以是医改的牛鼻子。建议进一步强化支付方式与现代医院管理制度、医疗服务价格调整、薪酬制度、药品供应保障等改革措施的协同性，以释放更大的医改红利。此外，在健康中国背景下深化医改，需要更加关注健康而非单纯的医疗服务，也在新的医联（共）体、家庭医生签约服务新的分级诊疗体系下，希望云南能积极探索有利于人群健康的支付方式，比如国际上已有实践的“捆绑付费”。医疗卫生服务体系的重构，需要有相应筹资和支付机制的支撑，希望云南在此方面再做出新的贡献。
（图片来源于中国网）