作者 | 梁姝琳（南宁市第二妇幼保健院）
指导老师 |杨峥（广西医科大学第一附属医院）
前 言
慢性粒细胞白血病（chronic myelogenous leukemia，CML）是一种起源于造血干细胞的克隆性骨髓增殖性肿瘤。依据其自然病程可分为慢性期（CP）、加速期（AP）(第5版WHO已取消)与急变期（BP）；CML是多能干细胞水平的病变，故可向各种细胞类型的白血病转变，以急粒变最常见，约占50%~60%，其次为急淋变，约占20%~30%，可急变为单核细胞、红细胞、巨核细胞、粒-单细胞、嗜酸或嗜碱粒细胞白血病。而靶向药酪氨酸激酶抑制剂(TKI)疗法的引入显著改善了慢粒患者的生存期，但还是会有一部分患者发展为急变期（BP）。接下来我将给大家分享一例慢粒急淋变的案例。让我们一起来探索显微镜下的“变色龙”变身过程吧！
案例经过
患者：男，19岁，主诉：头晕、乏力、咳黄痰，无发热、头痛、恶心，无心悸、胸闷、气促、呼吸困难等不适。
既往史：患者2023年5月29日因“反复腹胀1年，皮肤瘀斑9天，咽痛、发热2天”至我院住院治疗，进行骨髓穿刺术+活检术等相关检查后，诊断“慢性髓细胞白血病”，2023年6月18日开始予氟马替尼治疗后出院，遵嘱服药，规律复诊三年余。
现病史：2023年8月28日患者诉头晕、乏力、咳黄痰，血常规提示：白细胞计数113.54×10⁹/L，现患者为进一步治疗，拟“慢性髓细胞白血病”入院，体重未见明显变化，全身浅表淋巴结未触及肿大，肝、脾肋缘下未触及，入院后完善相关检查如下所示：
图1 血常规检查结果
结果分析：患者血常规结果显示白细胞数113.54×10⁹/L、Hb 119g/L、红细胞计数3.96×10¹²/L，血小板91×10⁹/L，单核细胞比例增高，嗜酸、嗜碱性粒细胞未见升高，白细胞散点图未分类，提示可能有原始、幼稚细胞，根据血常规结果考虑CML复发、CML急变？白细胞计数结果已触发复检规则，于是实验室对此标本进行外周血白细胞手工分类计数，结果如图2所示：
图2 外周血白细胞手工分类计数(A为瑞氏染色×1000视野)
结果分析：手工分类计数100个白细胞,原幼细胞占24%，提示可能为CML急变？而我们在外周血中无法准确分类出原始细胞属于淋系还是髓系？为了进一步验证，建议患者进一步做骨髓细胞形态学检查，结果如图3所示：
注：A为瑞氏染色×100视野,B为瑞氏染色×1000视野，C为MPO染色×1000视野，D为PAS染色×1000视野)
图3 骨髓细胞形态学检查
结果分析：初步看骨髓片（瑞氏染色），发现疑似两类原始细胞，形态类似淋系和粒系原始细胞。为进一步鉴别，我们对标本进行MPO和PAS染色，染色结果显示：MPO染色（图3-C）原粒细胞部分灶状阳性，原幼淋阴性；PAS染色(图3-D)原粒细胞部分弱阳性，原幼淋部分颗粒状阳性。
骨髓增生极度活跃，原始粒细胞占8.5%，红系增生受抑，淋巴系增生异常，原幼淋占31%,仅以形态学考虑为急性淋巴细胞白血病可能性大，MPAL待排。结合患者慢粒既往史，最终诊断为慢性粒细胞急淋变骨髓象。
案例分析
下面我们将回顾患者2023年初诊的相关检查，如图4~9所示：
图4 血常规检查
结果分析：患者初诊血常规结果显示白细胞计数142.40×10⁹/L、Hb78.8g/L、红细胞计数2.53×10¹²/L、中性粒细胞百分比为91%，分类到嗜酸细胞、嗜碱细胞。血常规结果提示患者可能为CML？其白细胞明显增高达危急值，触发复检规则，则进一步做外周血白细胞手工分类计数检查，如图5所示：
图5 外周血白细胞手工分类计数(A为瑞氏染色×1000视野)
结果分析：手工分类计数200个白细胞，显示中性中幼粒、晚幼粒细胞和杆状核粒细胞增多，同时伴嗜碱细胞增多，结合血常规结果，考虑慢性粒细胞白血病（慢性期）可能性大，建议进一步做骨髓细胞形态学检查，结果如图6所示：
注：A为瑞氏染色×100视野,B为瑞氏染色×1000视野，C为铁染色×1000视野，D为中性粒细胞碱性磷酸酶染色×1000视野。
图6 骨髓细胞形态学检查
结果分析：骨髓增生极度活跃，粒系增生异常活跃，中、晚幼阶段细胞明显增多，嗜酸细胞、嗜碱细胞易见，原始细胞