执业医师变更注册是每位医生职业生涯中可能遇到的重要环节，无论是调动工作单位、改变执业范围，还是个人信息更新，正确、规范地填写《执业医师变更申请表》是确保申请顺利通过的关键。本文将围绕“执业医师变更申请表填写样本”这一核心关键词，为您提供一份详尽的指南，解答常见疑问，并提供填写示例，助您一次性成功提交申请。
什么是《执业医师变更申请表》？何时需要使用？
《执业医师变更申请表》是国家卫生健康委员会统一制定的，用于执业医师对其注册信息进行修改、更新的官方表格。医生在下列情况发生时，通常需要填写并提交此表：
变更执业地点： 从一个医疗机构调动到另一个医疗机构执业。 变更执业范围： 在原有的执业类别或范围内，新增、减少或修改专业方向（如从内科变更为内科/心血管内科）。 变更执业机构类别： 例如从综合医院变更为专科医院，或从公立机构变更为私立机构。 个人信息变更： 如姓名、性别、身份证号码、学历、专业技术职务等发生变化。 其他法定需要变更注册的情形。准确理解变更类型是正确填写表格的第一步。
如何获取《执业医师变更申请表》？
通常有以下几种方式获取表格：
在线下载： 各级卫生健康委员会（卫健委）的官方网站通常提供表格下载链接。请务必下载最新版本，因为表格内容和格式可能会随政策调整而更新。 线下领取： 前往当地的行政服务中心、政务大厅或卫健委相关窗口，通常可以免费领取纸质表格。 所在医疗机构提供： 部分医疗机构会为员工提供统一的表格及办理指导。重要提示： 不同省份或城市，表格的具体版本和要求可能会略有差异。建议您在填写前，先咨询当地卫健委或查阅其官方指南，以确保使用的是符合当地规定的最新版本。
填写《执业医师变更申请表》前需要准备哪些资料？
在开始填写表格之前，充分准备相关证明材料至关重要。这些材料不仅是填表的依据，更是后续提交审批的必备附件。常见所需资料包括（具体请以当地卫健委要求为准）：
本人有效身份证件原件及复印件。 《医师资格证书》原件及复印件。 《医师执业证书》原件。 原执业医疗机构的离职证明或解除劳动合同证明（如变更执业地点）。 拟注册执业医疗机构的聘用合同或拟接收证明。 与变更事项相关的证明材料（如学历证明、职称证明、专业技术培训合格证明等）。 近期二寸免冠正面半身照片（数量及背景色要求请参照当地规定）。 《医疗机构执业许可证》副本复印件（加盖拟执业机构公章）。 其他当地卫健委要求的材料，如无犯罪记录证明、体检报告等。《执业医师变更申请表》各部分如何填写？（详细填写样本指导）
以下将针对表格中的主要部分进行详细的填写指导，并提供填写样本的思路：
第一部分：个人基本信息
这部分内容相对简单，但务必保证真实、准确，与您的身份证件及其他证书信息保持一致。
姓名： 填写您的真实姓名，与身份证一致。 性别： 选择男/女。 身份证号： 填写18位身份证号码，务必核对无误。 出生日期： 按照身份证上的信息填写。 学历： 填写您最高学历，如“本科”、“硕士研究生”、“博士研究生”等。 专业： 填写您的医学专业，如“临床医学”、“口腔医学”、“中医专业”等。 医师资格类别： 如“临床”、“中医”、“口腔”等。 医师资格级别： 如“执业医师”、“执业助理医师”。 专业技术职务： 填写您目前或拟聘的专业技术职务，如“住院医师”、“主治医师”、“副主任医师”、“主任医师”等。 联系电话： 填写常用手机号码，确保能及时接收通知。 通讯地址： 填写详细的通讯地址，用于接收相关材料。 邮政编码： 填写通讯地址对应的邮政编码。填写样本示例： 姓名： 张三 性别： 男 身份证号： 110101198001011234 出生日期： 1980年01月01日 学历： 本科 专业： 临床医学 医师资格类别： 临床 医师资格级别： 执业医师 专业技术职务： 主治医师 联系电话： 138XXXXXXXX 通讯地址： [省份][城市][区/县][详细街道门牌号] 邮政编码： 100000
第二部分：原执业信息
此部分填写您当前或此前注册的执业信息。如果这是您的首次注册后的变更，则填写首次注册的信息。
原执业机构名称： 填写您目前或此前执业的医疗机构全称，与《医疗机构执业许可证》上的名称一致。 原执业地点： 填写原执业机构所在地的具体地址。 原执业范围： 填写您在原机构的执业范围，如“内科专业”、“外科专业”等。 原发证机关： 填写原《医师执业证书》的发证机关，通常是市级卫健委。 原注册日期： 填写您初次注册或上次变更注册的日期。 原注册编码： 填写《医师执业证书》上的注册编码。填写样本示例： 原执业机构名称： 某市第一人民医院 原执业地点： 某省某市某区某街某号 原执业范围： 内科专业 原发证机关： 某市卫生健康委员会 原注册日期： 2010年08月15日 原注册编码： 110000000100000
第三部分：拟变更信息
这是表格的核心部分，需要根据您的具体变更类型进行填写。
拟执业机构名称： 填写您即将变更到的医疗机构全称。如果只是个人信息变更且不换单位，则此项与“原执业机构名称”相同。 拟执业地点： 填写拟执业机构的具体地址。 拟执业范围： 如果您需要变更执业范围，请填写新的执业范围。如果仅是变更机构或个人信息，执业范围不变，则填写与原执业范围一致。 拟注册类别： 填写您拟注册的医师类别，如“临床”、“中医”、“口腔”等。填写样本示例（以变更执业地点为例）： 拟执业机构名称： 某市第二人民医院 拟执业地点： 某省某市某区某路某号 拟执业范围： 内科专业 (此处与原执业范围相同，表示未变更范围) 拟注册类别： 临床
填写样本示例（以变更执业范围为例，假设从“内科专业”变更为“内科专业（心血管内科方向）”）： 拟执业机构名称： 某市第一人民医院 (机构未变) 拟执业地点： 某省某市某区某街某号 (地点未变) 拟执业范围： 内科专业（心血管内科方向） 拟注册类别： 临床
第四部分：变更类型及事由
勾选或填写您本次申请的变更类型，并简要说明变更原因。
变更类型： 根据表格提供的选项进行勾选，如“变更注册”、“重新注册”（针对注销后再次注册）、“信息变更”等。 变更事由： 简明扼要地说明变更的具体原因。变更执业地点： 例如“因工作调动，从某市第一人民医院调至某市第二人民医院执业。”
变更执业范围： 例如“因完成心血管内科专业进修培训，并取得相应资质，申请增加心血管内科执业范围。”
个人信息变更： 例如“因身份证号码升位，申请更新身份证信息。”或“因学历提升，申请更新学历信息。”
填写样本示例： 变更类型： ☑ 变更注册 变更事由： 因工作调动，本人于2023年3月1日正式入职某市第二人民医院，故申请将执业地点由原某市第一人民医院变更为某市第二人民医院。
第五部分：本人承诺与声明
此部分通常是固定的声明内容，您需要仔细阅读后，在指定位置签名并填写日期。这代表您承诺所填写的信息真实、准确，并自愿承担相关法律责任。
本人签字： 必须由申请人本人手写签名，不得代签。 申请日期： 填写您提交申请表的具体日期。第六部分：拟执业医疗机构意见（盖章）
此部分由您拟变更到的医疗机构填写并盖章，证明该机构同意接收您执业。这是非常重要的一环，确保您已获得接收单位的批准。
医疗机构意见： 通常会有一个固定的声明，如“同意该医师到本机构执业，并承担相应的管理责任。” 医疗机构负责人签字： 拟执业机构的法定代表人或授权负责人签字。 医疗机构盖章： 必须加盖拟执业机构的公章或业务专用章。 日期： 医疗机构盖章的日期。填写过程中常见的误区与注意事项有哪些？
为了确保您的申请一次性成功，请务必注意以下几点：
字迹清晰、规范： 建议使用黑色碳素笔或钢笔填写，字迹工整清晰，避免涂改。如有电子版表格，优先选择打印后手签。 信息真实、完整： 确保所有填写信息与您的身份证、资格证、执业证等原件完全一致，切勿虚报或隐瞒。 印章齐全、有效： 凡是要求盖章的地方，必须加盖相应的公章或业务专用章，且印章清晰可辨。 日期准确： 填写日期应在有效期内，且符合申请流程的逻辑顺序。例如，机构盖章日期应不晚于您提交申请的日期。 附件材料齐全： 按照当地卫健委的要求，准备好所有证明材料的原件及复印件。复印件上可能要求加盖医疗机构公章或注明“与原件一致”。 照片要求： 严格按照要求准备照片，包括尺寸、背景颜色、近期免冠等。 提前咨询： 如对表格填写或所需材料有任何疑问，务必提前咨询当地卫健委或相关管理部门。 保留复印件： 提交所有材料前，务必自行保留一份完整的复印件，以备不时之需。 关于“注销”与“变更”： 若您在异地跨省执业，且原注册地与新注册地之间无跨省协作机制，可能需要先在原注册地办理注销手续，再在新注册地办理“重新注册”，而非简单“变更注册”。请务必核实当地政策。提交《执业医师变更申请表》的流程是怎样的？
虽然本文重点是“填写样本”，但了解大致的提交流程有助于您更全面地准备：
线上预审（部分地区）： 登录当地卫健委官网或政务服务平台，在线填写申请信息并上传电子版材料。 线下提交： 携带所有纸质申请材料（包括填好的申请表原件）到当地卫健委或行政服务中心的指定窗口提交。 初审与受理： 工作人员对材料进行初步审核，符合要求的予以受理，不符合的告知补正。 审核与审批： 卫健委对提交的材料进行进一步的实质性审查。 发证： 审批通过后，会通知申请人领取新的《医师执业证书》或办理相关注册信息变更手续。提交后多久能获得审批结果？
审批时限因地区和具体变更类型而异，通常情况下，法定办结时限为15-20个工作日。部分地区可能会有提速服务。您可以通过提交时的回执单、在线查询系统或咨询电话了解办理进度。
变更成功后还需要注意什么？
领取新证书： 及时前往指定地点领取更新后的《医师执业证书》。 告知原机构： 若是变更执业地点，请务必正式告知原执业机构您已完成变更。 信息备案： 确保您的医师电子化注册信息平台上的个人信息也同步更新。 新机构入职手续： 按照新机构的要求，完成所有入职和执业备案手续。正确填写《执业医师变更申请表》是执业医师职业发展的重要一环。希望本文的详细指导和填写样本能为您提供实质性帮助，使您的变更申请过程更加顺畅。如有具体疑问，请务必以当地卫生健康行政部门的最新规定和解释为准。
