脑梗死是由于各种原因导致动脉管腔狭窄、堵塞 ，出现脑组织供血 、供氧不足 ， 产生脑功能障碍的心血管疾病之一，重危害人类健康。并且其致残率也居于心脑血管疾病的首位，临床死亡率仅次于心肌梗死。
目前临床在急性脑梗死的主要治疗药物有哪些？
溶栓药物可直接开通血管；抗血小板药可抗栓、预防新血栓形成；改善脑侧支循环药物有助于挽救缺血半暗带；神经保护剂理论上可改善神经功能缺损程度。
溶栓药物
静脉溶栓是目前最主要恢复血流措施，药物包括重组组织型纤榕酶原激活剂阿替普酶、尿激酶和替奈普酶，阿替普酶和尿激酶是我国目前使用的主要榕栓药。
静脉溶栓是最重要的恢复急性缺血性脑卒中患者脑血流的措施之一，国际上通常使用的药物为重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和替奈普酶，而我国常用的药物为rt-PA和尿激酶，替奈普酶目前正在进行脑梗死溶栓的临床验证试验。公认的静脉溶栓的时间窗为发病4.5 h内或 6.0 h内。
rt-PA推荐意见
1. 发病4.5 h内的急性缺血性脑卒中患者，应按照适应证和禁忌证（表12-2、表12-3）筛选患者，尽快给予静脉rt-PA溶栓治疗。用药期间及用药24 h内应严密监护患者。
2. 发病6 h内的急性缺血性脑卒中患者，若不适合rt-PA治疗，应按照适应证和禁忌证（表12-4）筛选可给予静脉尿激酶治疗的患者。用药期间及用药24 h内应严密监护患者。
3. 发病4.5 h内，对出血风险较高的急性缺血性脑卒中患者，可考虑静脉给予低剂量rt-PA静脉溶栓（0.6 mg/kg），但需要结合患者病情严重程度、出血风险等个体化因素确定。
4. 对发病时间未明或超过静脉溶栓时间窗的急性缺血性脑卒中患者，如果多模影像学评估符合血管内取栓治疗适应证，应尽快启动血管内取栓治疗。
5. 轻型脑卒中静脉团注替奈普酶（0.4 mg/kg）治疗与阿替普酶静脉治疗的安全性相似，但有效性尚未得到证实。对于轻度神经功能缺损且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可考虑应用替奈普酶。
6. 不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物。
7. 静脉溶栓应该尽快进行，避免所有可能的延误，力争在入院至静脉溶栓用药时间（DNT）60 min内尽可能缩短时间。
8. 溶栓患者在抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，一般应推迟到溶栓24 h后复查头CT或MRI后再开始。如若患者在未行静脉溶栓治疗前已存在并发症，抗凝可显著获益，而未给予抗凝治疗将增加出现严重不良结局的风险时，24 h内提前抗凝治疗是可以考虑的。
9. 距最后正常时间超过4.5 h的醒后脑卒中患者，如磁共振DWI显示缺血病灶，而FLAIR上未见异常信号，静脉溶栓治疗可能获益。
10.发病4.5～9.0 h内，符合EXTEND研究筛选标准的患者，静脉溶栓 治疗可能获益。
11. 原则上无绝对禁忌证的患者均可进行溶栓治疗，但需要在考虑患者的伤残程度（NIHSS）、出血风险、溶栓后的可能获益、患者及家属意愿等个体化因素评估风险获益后进行。
rt-PA的使用方法
3.0 h内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证见表12-2。3.0～4.5 h内静脉溶栓的适应证、禁忌证、相对禁忌证及补充内容见表12-3。
剂量与给药方法：rt-PA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余90%药物持续静脉滴注 1 h，用药期间及用药24 h内应严密监护患者。低剂量用法：rt-PA 0.6 mg/kg（最大剂量为60 mg），其中总量的15%在最初1 min内静脉推注，剩余的85%以输液泵入，持续滴注1 h。
尿激酶的使用方法
6 h内尿激酶静脉溶栓的适应证、禁忌证见表12-4。
抗凝治疗
对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗。对少数放置心脏机械瓣膜等特殊急性缺血性脑卒中患者，需综合评估病灶、个体机能、生理状态等情况，如出血风险较小，脑栓塞致残风险高，可在充分沟通后谨慎选择使用。对于大多数合并房颤的急性缺血性脑梗患者，可在发病后4-14天酌情开始抗凝治疗以进行二级预防。
抗血小板治疗药物
溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用，不符合溶栓适应证，且无禁忌证的、非心源性栓塞性缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林，对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷，西洛他唑等抗血小板药物。
大型试验[急性缺血性脑卒中临床试验（CAST） 和国际卒中试验（IST）]研究了脑卒中后48小时内口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的死亡或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险。CHANCE 研究证实早期（发病后24小时内）联合使用氯吡格雷和阿司匹林21天可减少轻型脑卒中（NIHSS≤3）患者90天内缺血性脑卒中复发率。因此，对于未行的急性期患者应在48小时内之内尽早服用阿司匹林（150-300/d）。如果发病24小时内，患者NIHSS≤3应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗24天以预防卒中的早期复发。
改善脑循环药物
对于不能进行溶栓者，改善脑循环是促进病情恢复的重要手段，应早期进行。改善脑循环涉及的主要药物有丁苯酞，人尿激肽原酶等。
1）丁基苯酞：主要作用机制为改善脑缺血区的微循环，促进缺血区血管新生，增加缺血区脑血流。几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯酞的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验显示：丁基苯酞治疗组神经功能缺损和生活能力评分均较对照组显著改善，安全性好。
2）人尿激肽原酶：具有改善脑动脉循环的作用。一项评价急性脑梗死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验显示：人尿激肽原酶治疗组的功能结局较安慰剂组有明显改善并安全。
脑保护治疗剂
理论上，针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物（神经保护剂）可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性，但临床试验尚未取得满意结果。随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉，胞二磷胆碱，脑活素能够改善预后。研究认为，他汀类药物除具有降低低密度脂蛋白胆固醇的作用外，还具有神经保护等作用。
1）依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全，还可改善接受rt-PA静脉溶栓患者的早期神经功能。
2）胞二磷胆碱又称胞磷胆碱，具有改善脑组织代谢、促进大脑功能恢复的作用，多项随机、双盲、安慰剂对照试验对胞磷胆碱在脑卒中急性期的疗效进行了评价，单个试验未显示差异有统计学意义，其疗效还有待进一步证实。
主要参考文献：中国急性缺血性脑卒中诊疗指导规范（2023年版）.
特别