近年来，我国医疗卫生市场获得了长足发展。并于发展中得到了不断改革与完善。2010年2月11日，我国财政部联合卫生部、国家发改委等相关部门共同对外下发了《公立医院改革试点的指导意见》，明确指出我国医院应进一步建立健全内部控制制度。同年，我国财政部、卫生部又于12月28日对外下发了财社[2010]306号《医院财务制度》，对我国医院尤其是公立医院的会计内控机制提出了要求与规范。该制度要求于2011年7月1日起首先在公立医院改革试点执行，2012年1月1日起在全国执行。作为公立医院，应积极响应国家宏观经济政策，建立健全会计内控机制，实现公立医院的可持续发展。

二、我国公立医院实施会计内控机制的积极性

无论是何种单位类型，有效的会计内控机制都具有积极意义。其不仅能提高单位的财务管理能力，还能使单位整个内部管控都更加规范与合理。在我国，公立医院不是普通的行政事业单位，其还关系着国泰民生，肩负着公益责任。会计内控机制的良好运行显得更为重要。主要表现在以下几个方面：

首先，有效的会计内控机制能够有助于公立医院加强内涵建设。有效的财务内控还有助于公立医院加强内涵建设。随着市场经济的发展与新医改的不断深入，公立医院在面临新的发展机遇的同时，也面对着巨大的挑战。而财务内控机制的实施，将直接有助于公立医院加强内部管理，基于自身特点与政策环境，不断提高经济与社会双效益。

其次，有效的会计内控机制有助于公立医院国有资产的有效利用。公立医院所掌握的卫生资源是一种社会稀缺资源，医院通过会计内部控制追求较高的投入产出比例，可以有效提供资产使用效率，降低资源浪费，实现国有资产的保值增值，在保证为医患提供高质量服务的前提下，合理优化资源配置，使医院的社会效益得到最大程度的实现。

最后，有效的会计内控机制有助于公立医院作出科学合理的经营决策。有效的会计内控可以有效提高财务管理的严谨性，保证财务数据的可靠性，从而为医院领导者作出经营决策提供有力的财务依据，保障医院的有序健康发展。

三、我国公立医院会计内控的现状

1.我国公立医院的管理者对于财务预算的重视程度不足

会计内控是整个内控体系的核心，而预算管理则是会计内控最为重要的手段。凡事预则立，不预则废。公立医院进行会计内部控制管理，首先应当认清预算管理在整个内控管理中的基础地位。但现如今，很多公立医院都渐渐施行了财务预算管理，但大部分医院仅是将其认定为一种财务工作，而没有意识到预算管理的作用和意义。公立医院的管理者也没有给与预算管理足够的重视和支持，使得预算指标编制的不甚合理，其执行力也较差，最终使得整个会计内控的实施效果大打折扣。

2.我国公立医院对资金的管控力度较差

纵观我国公立医院的内部管理，资金管控一直是一个较为棘手的问题。由于公立医院一直以来的国有性质，其资金来源曾重要依赖于政府拨款，这使得医院的资金管理人员并没有对资金管理给与足够的重视，大量闲散资金没有得到有效的利用，资金的周转速度大大降低。同时，资金的长期闲置导致公立医院对于新设备的投入受到限制，这也一方面降低了医疗服务水平。同时，公立医院对于资金管控的力度较差，对资金流向的监管不力，使得医院滋生了一定的财务徇私舞弊行为，使得内控管理存在较大隐患。

3.我国公立医院的内控监督机制不健全

我国公立医院会计内控的漏洞还包括内部控制监督检查机制的缺失。健全的监督机制是会计内部控制得以贯彻执行的一个重要保证，它一般是由内部监督与外部监督两个部分构成的：内部监督一般由公立医院的内部审计部门负责完成，内审部门应组织人员定期和不定期的对医院的财务情况进行内部审计，审计工作要具有一定的权威性和独立性，但如今很多公立医院的内部审计部门审计责任意识不强，工作独立性很难得到保障；外部监督则是由社会审计机构或者是医院上级单位组织人员完成，外部审计由于是第三方审计，所以审计结果更具权威性和公正性，但现如今，医院的外部审计工作往往较为被动，医院只有出现突发事件或者上级单位收到举报才会动用外部审计。

4.我国公立医院尚未完全实行对收支的统一核算

根据财务核算要求，单位的收入和支出应当一体核算，但是现如今，我国的很多公立医院仍未完全实行对收支的统一核算。公立医院的药方、后勤等部门都单独设立了收支账户，且在具体核销时并未对不同来源和用途的收支进行明细划分，更不存在收支账户的合理调整了。另外，我国公立医院对于药品收入具有较高的依赖性，在此前提下，医院对于其他收支类项目的管理较为弱化，例如公立医院对于科研项目的核算，就并未设置较为明细的项目分类等明细核算。

四、关于我国公立医院会计内控机制发展的相关建议

1.进一步完善公立医院会计内控相关制度

制度建设是公立医院会计内控管理的基础，因此公立医院首先应当重视对于内控机制的构建和完善。完善内控相关制度应当坚持以下原则：第一，根据国家2011年颁布的《医院财务制度》及2012年《企业内部控制管理规范》，公立医院应结合自身的经营管理特点，建立适合本单位的内控制度；第二，财务内部控制管理应坚持不相容职务相分离原则，落实各财务岗位的职责权限，保持岗位间的相互监督、相互制约的关系；第三，建立必要的轮岗制度，要求对重要岗位通过定期轮岗的方式提高岗位的透明度，监理岗位监督机制，杜绝利用职务权力贪污腐败、违规违纪等行为；第四，对既定制度要定期进行完善，不断修订制度中存在的弊端和漏洞。

2.严控公立医院成本费用等支出

对于任何一家单位来说，成本费用的控制都是其经营管理的难点和重点。针对我国公立医院会计内部控制管理，成本费用的控制仍要将其放在核心的位置上。公立医院应建立严格的费用支出审批制度，具体的管理步骤如下：第一，具体的业务经办人员在业务发生时需先提交成本费用支出申请；第二，部门负责人对费用申请先进行初审，保证业务的真实性；第三，财务部门对部门负责人审批后的申请单进行财务复核，保证相关单据的合法性和数据的真实性；第四，医院领导对申请单进行最终审核，保证支出的必要性以及整体预算成本费用的合理性；第五，由出纳人员对三次审核进行复核，支出款项。此流程经过严格的四层审批保证了该笔支出的合理、合法、真实，但是要求每层审核人员都必须尽职尽责，对每笔支出严格把控，使医院的费用支出得到有效控制。

3.公立医院应重视加强预算管理

预算管理是会计内部控制管理的有效手段，也是公立医院提高内控水平的最有效途径。加强公立医院预算管理应当注重以下几点：首先，重视预算的编制，采用零基预算编制方法，延长医院预算的编制时间，每年年度过半便开始着手来年预算的编制工作，使搜集的预算资料更为全面和细致；其次，提高预算执行监督，及时搜集执行过程中的反馈信息，随时对预算数据进行分析和调整，不断提高预算的可控性和可操作性，同时监控预算的执行，提高执行力度，避免预算形式主义；再者，加强和完善预算结果的考核，将预算结果与绩效考核结果挂钩，通过明确合理的奖惩充分调动员工的参与度和积极性，充分挖掘员工工作中的潜力。

关键词：公立医院；财务风险；风险控制；审计监督

基于我国医疗事业的持续发展背景下，医疗机构数量逐渐增加，众多民营医院也得到了良好的发展机会，不断扩大经营规模，医疗行业的竞争更为激烈，给公立医院的发展带来了一定影响。而医疗服务从卖方市场转变为买方市场，医院财务风险加剧。公立医院财务风险主要由外部因素和内部因素导致，如取消药品加成、医保结算方式变更等外部政策调控风险，以及内部审计监督不到位、预算执行力不足、缺乏完善成本管理制度等内部控制不到位带来的风险。基于此，公立医院需要结合相关规定，践行配套的规章制度，发挥财务管理作用，做好医院收入与支出的管理工作，规避经营风险与财务风险，优化财务内控机制，获得真实准确的会计信息，充分体现医院内部资源的使用效益。

一、公立医院存在的财务风险

1.取消药品加成带来的风险随着新医疗体制的改革，取消药品加成政策给医院带来了一定的经济压力。医药分开属于新型医疗体系建设的关键内容，最核心的就是避免出现以药养医的情况。基于新医改推进的背景下，药品加成取消，更加适应新时期环境发展趋势，规范化使用临床用药。随着国家人均收入水平的提升、医保全覆盖，居民更加关注身体健康情况，患者数量也不断增加，在增加医疗支出成本的情况下，取消药品加成，不仅减少了医院的收入，也对医院收入结构提出了改进的要求。取消药品加成之后，得不到有效的补偿机制，医院往往存在入不敷出的情况。取消药品加成以后，会对公立医院的收支平衡产生一定的影响，导致医院面临经营风险。2.医保结算对医院资金链的影响在实施全民医保以后，来自医保收入的占比逐渐增加。医保支付不是实时支付，有一定的周期，会导致公立医院的现金流困难，可能引发医院现金流风险。公立医院与医保中心对接的过程中，若出现断档的情况，会导致医院资金方面临较大的压力，增加财务风险。医保结算方式的改变也会使公立医院产生财务风险，目前大部分公立医院的医保结算方式已经由传统的按比例报销改为DRGs付费。传统的医保付费方式，医疗费用的风险主要由医保机构和患者承担，DRGs付费方式下，医保结算机构将费用风险转嫁至公立医院，超出医保预付费的医疗费用，医院无法从医保基金中取得补偿。3.信息化建设对资金流动环节监控不足医院在财务信息化建设的环节中，存在资金流动环节监督不到位的情况。公立医院没有落实统一的财务数据标准、信息源、信息编码也存在缺乏规范性的情况，使得医院内部缺乏配套的信息资源共享机制，不利于提升财务数据使用效率。医院没有建立完善的财务数据监督平台，无法对财务收支环节进行把控与动态化监督，若发生风险问题无法及时预警，还可能存在疏漏，无法对内部资金进行合理化的分配与使用，甚至引发一系列的财务风险。4.成本控制风险公立医院的领导层大多来自临床一线，更加关注提升医疗服务，存在对财务管理重视度不足的情况，甚至忽视成本核算的重要意义，存在对成本核算认知有误区的情况，无法保证整体工作效率，对成本管控风险评估不到位。虽然医院已经建立了相应的管理制度，但是许多公立医院都没有根据规章制度办事，对于成本消耗管控不力，成本控制效果比较差。在开展成本分析工作的过程中，有些成本项目记录不完整，导致成本分析结果不准确、不全面，不能形成有效的参考价值。

二、公立医院财务风险基本成因

1.公立医院财务风险外部原因主要来自政策风险，就是地方与国家政策改革而引发的风险问题。在医疗体制改革深入的条件下，政策变化容易引发一系列的风险问题。政策风险具有强制性特点、不可预测性。政府在出台全新物价政策之98财务管理前，如果有疏漏的部分，就可能出现较为恶劣的事故。一旦形成了规定就需要遵守，需要根据各项规章制度执行，否则会打乱医院原有的规划，甚至出现许多不确定因素。公立医院因取消药品加成减少的收入，补偿机制主要是提升部分医疗服务价格、财政专项资金补助，但是缺口仍然较大，公立医院仍然需要承担大部分损失。医保付费方式的改变，可以对医疗费用进行总控，医保结算机构按照DRGs付费，超出定额部分将由医院承担，减少了医保结算机构的付费风险，但是加大了公立医院的财务风险，医疗费用的回收不确定性增强，超出DRGs付费标准的医疗费用也将会形成医院的损失，因此新的医保结算方式对医院成本控制提出了更高的要求。2.公立医院财务风险内部原因（1）资金流动环节的安全性。公立医院的实际收入主要来源于住院和门诊，资金流入环节的管控，关键就是门诊收费、住院收费管控。现阶段，移动支付方式相对来说较为方便，逐渐被医院广泛利用。引入的第三方支付平台、与HIS进行数据交换，可以保证财务收费结算的准确性与合理性，但由于网络传输、系统不完善等问题，HIS收入报表阶段金额、移动支付平台、银行流水额也可能存在一定的差异。而移动平台存在交易到账不及时、特殊原因退费等因素，会导致财务对账面临较大的困难。（2）信息化条件下财务控制主体变化。在实施信息化管理以后，财务控制模式产生一定的变化，财务控制主体也从财务人员，转变为计算机系统。而软件自身设计缺陷，系统与会计核算相互脱节，则会导致医院面临财务隐患问题。此外，会计人员没有熟练地掌握信息化技术与知识，直接会对软件设计、软件测试与使用的监督作用产生一定的影响。所以，利用信息化加强控制力度，也是财务控制的难点。（3）公立医院对成本控制不够重视。从公立医院的实际成本费用进行分析，其中日常公用支出的占比较大。在医院的改革发展阶段，管理层对这类费用支出的重视度不足，没有对支出进行有效的管理与控制，也没有引入配套的信息化系统，实现业务活动与财务活动的融合，也没有贯彻精细化的成本控制理念，进而在一定程度上影响公立医院获得的效益。

三、公立医院财务风险及控制思路

1.优化医院收入结构以应对政策变更风险医疗改革的内容包括取消药品加成、更改医保支付方式等，医改的目的是实现医疗资源合理配置，减轻患者负担。面对政策的变更，公立医院应当采取一定措施以应对。对大型检查项目收入进行控制，适当提升手术、治疗等临床服务费的收入都是有效手段。公立医院还应当对药品采购进行全局性监控，对支付政策进行调整，并对薪酬制度进行改革，引导医疗机构规范化用药。公立医院要根据诊疗规范指南、医疗服务价格基本标准，对医院的收费项目进行规范化管理，并减少不合规、不合理的医疗收费。重点对护理、治疗、手术等服务收入进行观察，并对检查收入进行把控，适当地减少药品收入、卫生材料实际占比。另外，适当增加医疗服务项目，实现项目拓展目标，提升医务人员的综合水平，优化医院的实际收入结构，提供高质量的医疗服务。2.健全财务风险预警机制在公立医院的运营发展阶段，要想避免财务风险问题发生，要立足于医院的基本情况，做好财务信息的收集以及分析工作。在设置科学化风险预警指标体系的同时，建立与完善财务风险监督体系。公立医院的流动资产大多包括货币资金、药品器材等，所以在财务风险预警的环节中，需要从以下几个角度入手。第一，促进流动资产的顺利周转，并有效提升资产实际使用效率。第二，合理化利用医院信用、流动性负债等，直观体现负债财务杠杆效应，从多元化渠道补充流动资金。第三，相关人员要利用长期负债，优化医院医疗设备，确保医院可以在多变的市场环境中占据稳固地位。财务人员要尽早了解财务风险蕴藏的风险因素，还需要做好全面的风险评估以及监督管控工作，保证财务改革环节监督控制到位。结合公立医院的基本情况，提出配套的科学化风险防范预案，从根源上规避经营风险、财务风险问题发生。3.保证资金流动环节安全，提高财务风险意识要想确保资金流动环节的安全性，医院就需要促进内控风险预警体系的建设活动，还需要从财务数据处理、收款数据监测、服务窗口、体系安全等方面，开展全局性的监督控制工作。若发生了问题，系统则可以进行及时预警，相关人员会提出配套的管控策略，确保资金使用的安全性。另外，对于各项支出来说，需要根据预算审批金额顺利执行。在面临财务风险问题的时候，需要提出科学化的风险规避方法，领导层发挥带头引导作用，形成良好风险意识，促进公立医院的长效稳定发展，并对外部风险进行预测与总结。现阶段，公立医院最主要的风险就是经济环境风险、市场环境风险、国家政策等，需要对其进行探究，对医院管理策略、局部规划进行调整，需要适当增加医院的资金储备，切实提升医疗资源的使用效率。4.建立完善的内部控制制度第一，做好公立医院应收账款管理工作，并且协调各个科室对产生的医疗欠费进行及时催收，对医疗欠费的回收与科室收入进行考核。第二，定期做好公立医院固定资产、卫生材料的盘点以及清查工作，需要在最短的时间内发现财务管控环节中的薄弱问题，提出相应的解决策略，并确保医院资产的安全性以及完整性。第三，从财务部门、医院管理层角度入手，促进专业水平与服务质量互相融合，从多元化方面做好医务人员的管理工作。第四，在实际管理环节中，物资管理部门需要对固定资产设备、资产进行抽查，并保证账实相符。对于价值比较高的医疗设备来说，应当安排专门人员做好维护工作，还需要建立基本责任追究制，及时找到相关负责人，降低医院的经济损耗。5.加强预算管理工作公立医院在实际运营发展阶段，要以预算管理工作作为关键的突破口，以提升使用效率作为核心目标，确保医院收支平衡性，发挥出内部资源的实际使用效益。做好预算管理工作的前提，要引入合理化的管控手段，确保预算编制工作顺利开展。财务人员结合医院的近几年运营发展情况，全面分析收入增减原因，对下一年度收入支出做出预判，再加上医院各科室的配合，共同制定出下年度资金预算，特别是固定资产的购置，应当充分进行可行性论证，进行市场调查。对于预算编制阶段来说，需要开展合理化、科学化的预算编制工作，以此有效地满足多项支出的需求，落实预算管理目标。6.利用信息化技术加强财务内控管理我国的信息技术发展速度较快，公立医院在实际的财务内控管理阶段，合理利用信息技术，可以有效提升内控管理效率与质量。第一，公立医院需要建设配套的内控平台，还要保证关键数据信息能整合在统一的信息化平台中，并做好全面的财务分析把控工作，避免因为人为核算错误带来经济损失。财务管理人员要立足于公立医院基本情况，建立安全性较高的信息管理系统。第二，定期维护公立医院的财务管理硬件设施，还要促进系统的稳定运行。第三，开展医院财务人员的电子化操作培训工作，确保其掌握现代化信息技术，促进会计核算与监督工作顺利开展，避免产生不必要的经营风险、财务风险。7.强化审计监督工作公立医院强化内部审计监督工作，需要从内部审计、外部审计等角度入手，并促进专项审计流程、常规审计流程的紧密融合。对于内部监督工作进行分析，促进审计部门参与公立医院项目审计工作中，确保核查与监督工作顺利开展，确保内部审计刚性与独立性，由公立医院领导层直接管控。外部监督工作，主要就是审计部门、税收部门、第三方审计机构等做好公立医院经营活动的监督工作，避免产生的风险问题。采用内部审计以及外部审计融合的方式，开展全面审计工作，使得公立医院建立完善的内控体制。在内部审计的环节中，如果医院运营存在风险问题，就需要明确基本责任，并从根源上解决存在的问题，实现公立医院战略发展目标。

四、结语

在公立医院的持续改革与推进过程中，可能面临多层面的风险问题与挑战。要想实现稳定长效发展目标，就要做好内外风险管控的工作，避免不可控风险问题发生。基于此，医院需要将财务管理模式从被动转变为主动，还需要做好事前的预防与事后的处理工作，建立完善的风险管控机制，做好各个环节的把控工作，减少财务风险带来的运营损失。公立医院需要立足于实际情况，对未来可能发生的风险进行预测，还需要提出已发生风险的补救工作，保证医院硬件设施与软件设施建设到位，将先进信息化系统的效用发挥到最大化，进而实现不利影响最小化的目标，保证风险控制到位，为公立医院创造更高的经济效益与社会效益。

参考文献

1.黄圳林，陈玥，曾耀有，等.新形势下公立医院财务风险管理研究.中国乡镇企业会计，2023（08）.

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3.周敏，章倩.公立医院财务风险管理的问题及对策研究.江苏卫生事业管理，2023（10）.

4.梁晓红.基于内部控制框架的公立医院财务风险分析.财会学习，2018（32）.

关键词：公立医院 内部会计控制 管理

一、公立医院内部会计控制的现状与存在问题的原因分析

（一）内部会计控制环境薄弱

管理者在健全制度上没有引起足够的重视，内部会计控制思想意识淡薄；会计基础规范执行不到位，只停留在“账证、账实相符”，钱账分开的规章制度上，内控人员和会计人员对风险认识落后。比如个别医院业务人员认为购物、零星维修找私人不开发票价格会更便宜些，或者认为招标成本较高而不执行政府招标采购和院内采购的相关规定。

（二）会计控制组织机构设置不合理

在组织机构设置中，比较重视纵向间的权利与义务关系，而对于横向间的协调与合作缺乏足够的重视，导致同级各部门间缺乏必要的沟通、协调与制约。会计机构各岗位职责不清，缺乏行之有效的内部管理和会计监督制度。会计机构的设置不合理，内部管理职责不清，都使得会计管理工作无法在医院运营管理中发挥应有的作用。

（三）预算编制、执行过程中监督不力

新的医院财务制度要求医院所有收支全部纳入预算管理。目前，部分公立医院存在以下问题：1.未成立预算管理组织机构或职责界定不清，无规范制度与绩效评价体系。2.预算内容不全面不真实，编制的年度预算不是全面预算，大多数公立医院是为了争取财政拨款而按以前年度项目增减而编制的部分财政资金预算，不能体现医院整体的财务规划，导致预算与年终决算存在较大的差异。3.预算执行过程监督不力，没有建立相应的跟踪、分析和评价制度，预算收支与绩效考核数据无法统一。

（四）货币资金内部控制不到位

没有建立货币资金授权审批制度、支付制度等，办理货币资金业务不相容职务未能有效分离。货币资金监管不严，业务收入款缴存不及时，比如某医院少数社康中心业务收入没有做到日清月结，收费员每日将收到的业务款暂存在个人手中，现金累计达8-20万元时才缴交到医院账户（每月仅缴交2-3次），导致货币资金存在安全隐患，也可能给处心积虑者留下舞弊的空间。

（五）资金投入不善加大财务风险

有些公立医院年初计划把大部分资金放在高端设备投入或基建改造、扩建上，事前缺乏可行性论证分析，盲目加大投资资金容易导致财务风险的增加。

（六）固定资产、库存物资、耗材等资产管理内部控制缺失

医院的固定资产主要包括房屋及建筑物、专用设备和一般设备，专用设备一般集中在医疗部门，电脑、打印机、数码相机等单位和家庭通用的一般设备分散在各个部门甚至存放在个人手中，造成盘点困难，固定资产台账不全或账实不符。

医院的库存物资包括办公用品、日常用品及各种医用耗材、高值耗材、试剂、药品等。在实际工作中，由于内部控制缺乏严格的管理制度和科学的管理方法，内部监督不到位，致使库存物资管理权责不分，业务活动的关键环节得不到有效控制，内部牵制无法真正的落实，物资流失、浪费时有发生，甚至出现的现象。

（七）内部会计控制制度不完善

各部门职责权限界定不清。债权债务管理制度不健全，导致债权债务长期挂账未清理，违背不相容职务应相分离的原则。会计系统内控缺陷，没有稽核岗位，缺少票据、凭证、报表环节的核对。电子信息技术控制的漏洞，程序缺少必要的限制，程序员也可以是操作员。

（八）会计人员实践经验不足，缺乏职业敏感性

目前，部分公立医院的会计人员综合素质不高，大多数人没有接受过高级财务管理知识的学习和培训，缺乏各业务环节的实践经验和高度的职业敏感，不能有效地捕捉到日常工作中出现的异常情况和问题，常因疏忽大意给处心积虑者留下可乘之机。

（九）内部审计的作用不能有效发挥

公立医院的内部审计部门是内控制度的重要组成部分，其主要的职责是对全院的内部控制进行评价，并针对存在的问题提出意见或建议。目前，有的公立医院仍未成立独立的内审机构或没有配备专职的内审人员，或虽成立了独立的内审机构，但内部审计工作开展难度大，审计效果不理想。

二、完善公立医院内部会计控制的建议和方法

医院内部会计控制包括收入控制、支出控制、货币资金控制、药品及库存物资控制、固定资产控制、工程项目控制、对外投资控制、债权债务控制。

（一）会计内部控制管理应遵循的原则

1.全面性原则

内部控制必须渗透到各项经济业务和各个操作环节，覆盖所有的部门和岗位。

2.重要性原则

内部控制应当在全面控制的基础上，关注重要业务事项和高风险领域。

3.制衡性原则

内部控制应当在治理结构、机构设置及权责分配、业务流程等方面相互制约、相互监督，同时兼顾运营效率。

4.成本效益原则

内部控制应当权衡实施成本与预期效益，以适当的成本实现有效控制。

5.及时性原则

是指内部控制的建立和更新要跟上业务发展的需要和国家政策法规的要求。

6.独立性原则

内部控制的检查、评价部门必须独立于内部控制的建立和执行部门，直接的操作人员和直接的控制人员必须适当分开。

（二）完善会计内部控制管理的方法

1.构筑良好的内控环境

使管理者与广大员工对执行内部控制有认同感，内部控制落实于经营管理之中。首先，医院负责人以及相关领导要认真学习财务内部控制制度的管理知识。其次，内部会计控制的核心是财务人员，高素质的会计人员能够在工作中发挥重要的作用，医院应当重视财务人员素质的提升，重视会计人员职业道德教育和业务培训，以保证医院长期、稳定的发展。

2.完善内部控制的组织形式和实施体系

内部控制建设是一项系统工程，需要医院党政各级领导、内部各职能部门共同参与并承担相应的职责。新医改要求维护医院的公益性，进一步完善财务、会计管理制度，严格预算管理，加强财务监管和运行监督。公立医院应在加强内控的基础上科学规范财务管理，保证业务活动正常、有序地运行，确保会计信息的真实性、准确性和合法性，构建一套规范的内部控制评价和激励约束机制，把内部会计控制延伸到医院的各个部门，以保证资产的安全和资金的使用效率。

3.完善预算管理制度，加强预算执行的监督

国家对医院实行“核定收支、定项补助、超支不补、结余按规定管理”的预算管理办法。医院要实行全面预算管理，建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。

加强预算编制、执行、分析、考核的监督内容主要为：（1）规范预算的编制、审定、下达和执行程序，及时分析和控制预算差异，确保预算的执行。（2）资金支出有预算可依，严禁无预算、超预算的开支，使预算更好地体现医院整体目标规划。（3）强化预算编制、调整、执行的监督机制。

4.完善会计系统内部控制

内部会计控制是指对会计业务、会计记录和会计报表的可靠性有直接影响的内部控制。

会计系统控制主要通过对本单位所发生的各项能用货币计量的经济业务进行记录、归集、分类、编报等而进行控制。其主要内容包括：（1）建立会计人员岗位责任制，使之相互监督和制约。（2）按规定取得和填制原始凭证。（3）规定合理的凭证传递程序，设计良好的凭证格式，对凭证进行连续编号，进行复式记账。（4）明确凭证的装订和保管责任。（5）合理设置账户，登记会计账簿。（6）按照《会计法》和医院会计制度的要求编制、报送、保管会计报告和财务资料。（7）由无权经管现金和签发支票的第三者每月编制银行存款调节表。

5.完善财产、物资的清查盘点制度

制订财产、物资的清查盘点制度，加强财产物资的管理工作，确保财产物资的安全完整，明确各有关管理人员的责任。公立医院财产盘点包括现金、票据、药品、医用材料、办公用品及固定资产等。定期对实物资产进行盘点，并将盘点结果与会计记录进行比较。盘点结果与会计记录存在差异的，应及时查明原因，并采取相应的措施加强管理。

6.加强收入与支出的内部控制

收入的取得应当合法，开展医疗服务应当按照公立医院的项目和标准进行收费，全院的收入统一由财务部门归口管理，统一核算，严禁任何个人或科室私自收取费用。加强收入安全性控制，收费处限制非财务人员接触；建立收费印章领用登记制度，详细记录收费员领用的时间、印章号等。加强收入票据管理，建立收入票据登记簿，审核收入票据与收入报表是否相符，审核收入日报表与计算机数据库数据源是否相符，审核收入日报表与科室核算收入日报表是否相符，审核会计记账收入与收入日报表是否相符，确保收入的安全完整。

医院应当建立健全支出管理制度，确定经济活动的各项支出标准，明确支出报销流程，按照规定办理支出事项。合理设置岗位，明确相关岗位的职责权限，确保支出申请和内部审批、付款审批和付款执行、业务经办和会计核算等不相容岗位相互分离。

7.加强经济业务流程监管

将内部会计控制流程与经济业务流程进行融合。可根据各科室的业务操作流程确定关键控制点，将“不相容职务应相分离，职责分工、授权、审核、批准、执行、记录、监督”等内部会计控制方法贯穿于货币资金管理、收入控制与收款控制、采购与付款控制、固定资产管理、基建修缮工程管理、投资管理、经济合同管理、信息系统管理等环节之中。加强业务流程监管，保持内部会计控制应有的刚性和严肃性，充分发挥制衡性作用，进一步健全医院内部控制体系。

8.加强债权债务的监督管理

加强债权债务的管理尤其是应收款项的管理，建立应收款项催收制度，明确应收款项管理的责任人，并与个人的绩效考核挂钩，比如个人借款应当3-6个月催收，1年内清理；加强应收款项的会计监督，部分公立医院没有对应收款项进行日常辅助管理，导致有些应收或预付的款项长期挂账；建立应收款项的风险预警机制，对账龄较长的款项，应进行分析，采取必要的催收措施，对确实无法回收的应收款项，按相关规定进行坏账处理。

9.发挥内部审计的作用

内部审计是强化内部会计控制的一项基本措施，内部审计的职能包括审核会计账目，稽查、评价内部控制制度使之更加完善严密。内部审计要独立、客观、全面审查医院各项经济业务，了解、监督、测试、评估医院内部会计控制系统是否健全有效，确认有关经济业务活动的真实性、合法性和效益性，评价医院财务目标是否达到，及时向管理层反馈当前经营管理工作中的主要风险、薄弱环节与制度缺陷，并提出相应的改进建议。

三、结束语

公立医院内部会计控制贯穿于医院整个经济业务流程中，是内部管理的一个重要方面。建立完善的内部会计控制体系，强化监督和考评机制，使内部会计控制得以有效实施，发挥其应有的效果和作用。

参考文献：

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[4]财政部.内部会计控制规范（财会[2001]41号）[S].

【关键词】基层医疗卫生系统 内部审计 思考

2010年，财政部、卫生部修订印发了《医院财务制度》和《医院会计制度》，制定印发了《基层医疗卫生机构财务制度》和《基层医疗卫生机构会计制度》（以下通称“新财务会计制度”）。新财务会计制度的实施，有利于推动医疗卫生机构全面加强预算管理，严格医疗卫生机构财务管理，强化预算约束和成本控制；有利于加强政府相关部门对医疗卫生机构的财务监管。会计核算模式的变化带来了医疗卫生机构管理上的变化，审计环境也相应有了较大改变，审计监督的重点和方式方法也应适应医疗卫生机构经营管理的变化而有所调整。

一、新财务会计制度的创新

1.明确了公立医疗卫生机构的公益定位。新医改要求基层医疗卫生机构的功能向基本医疗服务和公共卫生服务并重转变。明确了其职能是以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防等公共卫生服务、一般常见病及多发病的初级诊疗服务、慢性病管理和健康服务。对于医院的功能定位主要是对危急重症和疑难病症的诊疗、医学教育和科研、指导和培训基层卫生人员等。新财务会计制度顺应新医改的要求，在基层医疗卫生机构的预算管理、会计核算和财政补偿渠道等方面作了较大的改变，提倡实施收支两条线、国库集中支付、财务集中管理等管理新模式。对于医院的财政补助主要是大型设备配置、人员经费补偿以及在专项经费投入等方面给予的资金投入。

2.提出了强化预算管理的职责。新财务会计制度规定了医院实行“核定收支，定额补助，超支不补，结余按规定使用”的预算管理方法。基层卫生医疗机构实行“核定任务、核定收支、绩效考核补助，超支不补，结余按规定使用”的预算管理方法。两者均以预算管理为核心，强化了预算约束。新财务会计制度要求实行全面预算管理，建立健全预算管理制度，对单位预算编制程序、收支核定、预算执行、预算分析和考核等方面均作了具体规定，并强调不得编制赤字预算。同时政府加强了对财政资金使用的监督力度。

3.重新对收入和支出进行了科学分类。新财务会计制度要求收入按来源、支出按用途划分的原则。来源分类清晰，支出分类明确，并对医院收支管理提出了加强成本核算的要求。增加了成本管理和成本分析控制的内容，进一步明确成本核算的原则、对象及成本归集和分摊方式，并提出将成本控制目标与预算执行情况作为绩效考核的重要内容。对于基层医疗卫生机构的会计核算，突出了基层卫生机构的公共服务职能和财政补偿性特点。在会计核算中清晰地反映了各种补偿资金的渠道，强化了收支两条线的核算体系，规范了基层医疗卫生机构的各项收支核算。

4.完善了资产分类管理体系。以往在固定资产管理方面缺乏分级归口管理方面的规定，按固定资产原值记账再按照账面价值的一定比率提取修购基金，容易造成固定资产和总资产的虚增，致使医疗卫生机构资产信息不实。新财务会计制度借鉴了《企业会计准则》关于固定资产计提折旧的规定，对资本性支出均衡分期分摊到成本中去，真实地反映单位的资产价值和财务状况。新财务会计制度新增或细化了一些会计科目，如坏账准备、库存物资、固定资产折旧、在建工程、短期投资等，并要求建立健全资产管理制度，保证资产的安全与完整，有利于管理者对“家产”有了更为清晰的了解。

二、实施新财务会计制度需要关注的问题

1.预算的编制、执行与分析。目前大多数基层卫生医疗机构并不重视编制预算，“不编”或“随意编”是常有的事情。主管部门对预算的审批不重视、不严格，“不审”或“走过场审”也是常有的事。为改变目前这种情况，各医疗卫生机构应该设立预算管理委员会，负责单位预算的编制、执行和监督。此项工作应由本单位的负责人负责，财务部门具体组织实施，院办、人事部门、资产管理部门等相关部门共同参与，由内部审计部门负责监督预算的编制和执行。各部门之间的分工协作要有效地兼顾到预算的各个方面。预算的编制既要考虑国家和区县有关卫生事业发展与改革的方针政策，又要着眼于社会效益和经济效益，还要兼顾一些优先发展的项目。

2.内控制度的建立健全与有效执行。内控制度是保证各项经济业务活动的有序进行，堵塞管理漏洞，保证会计资料的真实、准确，保证国有资产的安全与完整，提高财务管理水平的有力保证。近年来，医疗卫生机构财务管理在实际工作中存在诸多问题，因财务制度不完善，管理松弛而导致内部控制工作薄弱、账目混乱、财产不实和数据失真，私设小金库、利用职务之便贪污受贿等现象时有发生。我们在日常审计中发现，医疗卫生机构对加强内控制度建设的重要性不以为然，很多单位没有一套真正的医院财务管理制度，一些单位至多仅仅涉及报销和费用审批方面的管理。

因此，完善内部控制制度应引起各医疗卫生机构的重视，同时有效执行更是重中之重。建立健全内部控制制度，重点在于明确财务管理岗位责任制，关键岗位相互制约，重要经济事项不能由一个部门或一个人办理该经济事项全过程。加强关键环节内部控制，在关键控制环节、关键控制点和控制方法上设置完善的制度规定并有效执行。

3.资产管理实行多层次的岗位责任制。资产管理涉及面广、金额大、情况复杂。很多医疗卫生机构在实际工作中往往重采购轻管理，重投入轻效益，资产管理制度不完善，管理人员素质不高，管理水平低下，导致在药品及医用耗材采购上出现私下里收受回扣好处，资产损失浪费，甚至转移倒卖单位资产等现象。因此，各医疗卫生机构加强资产管理，单位重要或重大采购项目应多方询价、集体决策、报批报备；应建立健全固定资产管理岗位责任制，加强对资产采购、使用、报废等环节控制，明确相关部门和岗位的职责、权限。对固定资产报废、调出，应组织有关技术鉴定，报相关管理部门审查批准后才能处置；应建立区域性物资采购平台，营造统一、竞争、有序的物资采购环境。建立规范的采购机制可以规范采购行为，降低采购成本，保障药品和医疗器械安全、有效节约资金，防止贪污受贿。

4.成本核算管理应成为医疗机构的财务管理的重要内容。以往基层卫生医疗机构缺乏成本核算的意识，少计成本、漏计成本或直接冲减成本，成本核算较为混乱。新财务会计制度提出要加强成本管理，明确了成本核算的原则和成本分摊方法，目的是为了加强成本核算，提高资金使用效率。一是，医疗卫生机构应成立成本管理小组。制定成本管理工作制度及控制流程，提高成本核算的准确性和及时性，确定成本考核指标，并监督成本目标的实现情况。二是，细化成本核算，以科室、诊次和床日为核算对象，对于重要项目及费用应单独核算，单独反映，力争将可控成本控制在合理的范围内。三是，实施全成本核算，完整反映基层卫生医疗机构全成本情况。财务部门应定期编制成本分析报告，及时分析实际成本变动情况，做好成本分析与预测。四是，加强财务审批控制，控制不必要的成本费用开支。要建立严格的资金授权审批制度，加强支出申请、审批、支付等环节控制管理，严格费用开支范围及费用开支项目，防止资金浪费。

三、医疗卫生机构内部审计监督的重点

1.监督与评价预算编制及执行情况。主要对预算编制及执行情况、预算支出编制及执行情况、会计报表反映三方面进行审查。对预算编制是否遵循了量入为出，收支平衡的原则，是否存在未经法定程序随意调整的现象。审查单位的收入是否全部纳入预算，是否存在扩大收费范围，提高收费标准的现象。审查支出预算是否贯彻统筹兼顾，保证重点的原则，有无扩大支出项目和支出范围的现象。对会计报表内容填列是否完整、准确；数据之间的勾稽关系是否正确，与账户相关数据是否一致，是否真实、客观地反映医疗卫生机构的收支情况。

2.重点对单位内部控制制度的建立及执行情况进行审计。执行内部控制制度的关键环节是：是否建立议事决策机制；内部控制关键岗位设置、人员配置是否合理；相互监督、稽核制度是否设置到位；收入与支出、资产管理的制度及其业务流程设置是否完整、到位；审核、审批授权是否恰当；基建项目立项、招投标、竣工决算是否符合规定；是否建立了内部监督机制；对内部控制制度的有效性和执行力进行评价等等。

内审机构应根据上述关键控制岗位的制度，审查内控制度的执行情况，对单位内部控制体系的健全性、合理性、有效性进行评价，反映医疗卫生机构经济运行中存在的问题和疏漏，督促单位进行改进，促进医疗机构经济运行的健康有序的发展。

3.加强对资产管理的审计，特别是对大型设备购置和使用效益以及医用耗材方面的审计。固定资产审计主要是从岗位责任制的设定及人员配置、资产的取得、日常管理、保养和维护以及资产的处置等几个方面进行审查。一方面要审查是否建立健全物资采购制度包括预算、供应商选择、采购、招投标、验收入库、付款等业务，是否明确不相容职责分离。对于大型设备和医用耗材的管理是否执行请购与审批职责分离，询价与确定供应商分离，授权审批程序建立与审批、验收入库与领用、存储与保管的限制等。另一方面审查是否建立健全资产日常管理制度和定期清查制度，审查固定资产的账卡物三者是否一致，对固定资产的购入、保养维护、处置环节是否设置规范的流程和制度，大型设备及大额耗材是否定期盘点。资产的处置与报废是否按照国家和市区的有关规定执行，审批程序是否规范。此外，应采用计算机辅助审计手段对单位固定资产实行全面审计，资产审查率要达到100%，以便真实反映单位的资产实际存在情况。

4.对财政补偿机制建立后政府投入资金的重点审计。随着政府对各医疗卫生机构的投入越来越大，财政补助资金在其经济运行中所占比重也越来越大；相应的这部分资金的使用将成为财政、审计监督的主要内容。对财政资金的拨付程序管理、资金使用经济效益和社会效益方面都应予以